Логотип журнала "Провизор"








Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1,
академик НАН Украины профессор В. И. Грищенко

Место допегита в лечении гипертонической болезни у беременных

Харьковский Государственный медицинский институт

Артериальная гипертензия у беременных, как известно,— патология, широко распространенная во всем мире. И сегодня это одна их основных причин материнской и детской перинатальной заболеваемости и смертности.

Согласно классификации ВОЗ, во время беременности выделяют:

Гипертензию, существующую ранее, в том числе первичную или эссенциальную гипертензию, или гипертоническую болезнь, и — гипертензии вторичные.
Гипертензию, существующую ранее, с присоединившейся протеинурией, то есть с наслоившимся гестозом.
Вызванную беременностью гипертензию без или со значительной протеинурией.
Гипертензию у матери неуточненную.

В своем сообщении позвольте мне остановиться на проблеме лечения гипертонической болезни у беременных и, в частности, применения гипотензивных препаратов.

Следует выделить три тесно взаимосвязанные задачи терапии беременных с гипертонической болезнью. Это:

  1. обеспечение удовлетворительного самочувствия женщины, предотвращение прогрессирования болезни и развития ее осложнений во время беременности;
  2. снижение риска развития позднего гестоза, особенно ранних и тяжелых его форм;
  3. обеспечение нормального внутриутробного развития плода и рождения здорового ребенка.

Решение 2-х последних задач представляется особенно актуальным, так как нефропатия беременных очень часто развивается на фоне предшествовавшей гипертензии, крайне плохо поддается терапии и весьма отрицательно сказывается на состоянии женщины и ребенка. При гипертонической болезни, как ни при каком другом сердечно-сосудистом заболевании у матери, и в настоящее время очень высоким является уровень детской перинатальной заболеваемости и потери детей в целом.

Своевременное начало адекватной терапии, являющейся по своей сути профилактической, позволяет существенно улучшить прогноз исхода беременности для матери и для плода.

Об адекватности терапии у беременных с гипертонической болезнью можно говорить, если учитываются основные патогенетические особенности заболевания в этот период. Как показали исследования, при гипертонической болезни у беременных женщин повышение артериального давления /АД/ у ряда больных уже во II триместре и у подавляющего большинства во II половине беременности обусловлено увеличением общего сосудистого периферического сопротивления, на фоне чего минутный объем сердца вначале такой, как у здоровых беременных, а затем ниже, чем у здоровых. Поскольку маточно-плацентарный кровоток является частью общего кровотока, то значительное снижение минутного объема приводит к нарушению кровообращения в плаценте, что, в свою очередь, обуславливает развитие гестоза, гипоксии плода.

Учитывая сказанное, гипотензивные препараты, используемые для лечения гипертонической болезни в период беременности, должны снижать АД за счет уменьшения общего периферического сопротивления /ОПС/, а не в результате снижения минутного объема сердца. При снижении АД за счет ОПС, минутный объем нормализуется самостоятельно или его приходится корригировать путем дополнительного назначения препаратов, в частности, реополиглюкина.

Безусловно, гипотензивные препараты, применяемые для лечения беременных с гипертонической болезнью, подобно любым другим лекарственным средствам, используемым во время беременности, не должны оказывать тератогенного, эмбрио- или фетотоксических эффектов, вызывать тяжелых побочных действий в организме у матери или приводить к нарушению течения беременности.

С учетом этих требований в последнее время нами для курсового лечения беременных с гипертонической болезнью широко использовались следующие гипотензивные средства:

клофелин (клонидин);
клофелин в сочетании с апрессином (гидралазином);
клофелин в сочетании с нифедипином; нефидипин.

В настоящее время, на наш взгляд, есть все основания пополнить этот список препаратов еще одним — метилдофой, или допегитом.

Что же это за препарат? Почему мы широко не использовали его ранее и что заставляет нас пересматривать это положение?

Метилдофа (допегит)   —  гипотензивное средство центрального антиадренергического действия. Считают, что гипотензивный его эффект связан со снижением периферического сосудистого сопротивления и, в небольшой степени, с уменьшением минутного объема сердца. При приеме препарата внутрь гипотензивное действие наступает через 3-6 часов и продолжается до 24-48 часов. При курсовом лечении метилдофой максимальное снижение АД проявляется на 2-5 день. Помимо гипотензивного препарат может оказывать и седативный эффект, особенно проявляющийся в первые дни приема.

Метилдофа в основном выделяется почками. Обычно хорошо переносится. Ортостатические реакции не выражены. Из числа побочных эффектов препарата, хотя и встречающихся весьма редко при приеме больших доз, следует отметить возможность развития обратимых лейкопении и гемолитической анемии, повреждений печени.

С учетом этого метилдофу противопоказано использовать у больных с заболеваниями печени, при почечной недостаточности; при назначении препарата рекомендуется контроль за анализами крови и показателями функции печени.

Метилдофа появилась в терапевтической практике в 60-х годах. В 70-80-х годах препарат широко применялся в зарубежных акушерских клиниках для лечения гипертонии у беременных, что нашло отражение в многочисленных публикациях. Специалисты, использовавшие его как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными средствами, отмечали достаточно выраженное гипотензивное действие препарата, отсутствие серьезных побочных действий для матери и отрицательного эффекта для плода. В исследовании M. Quisted et al. (Квистед) и M. de Swiet (Магдесвит) анализировалось состояние здоровья детей 4-7-летнего возраста, матери которых в период беременности получали метилдофу. Было установлено, что у этих детей не только не было каких-либо нарушений развития, они имели ряд показателей физического и психического состояния лучше, чем дети женщин с гипертензией, не леченных метилдофой.

Все это вместе взятое позволило Wilson и Matzke в 1081 году в обобщающей публикации по поводу лечения гипертензии у беременных назвать метилдофу «идеальным средством для лечения гипертонии у беременных». Эту точку зрения разделял и отечественный специалист в области патологии беременных профессор-терапевт М. М. Шехтман.

Вместе с тем, в последних изданиях, в том числе 1993 года, широко известного пособия для врачей «Лекарственные средства», являвшегося в определенной мере законодательным, академик М. Д. Машковский среди противопоказаний к применению метилдофы указывал беременность. Руководствуясь этим, мы отдавали предпочтение для использования у беременных женщин очень близкому по механизму действия с метилдофой препарату клофелину (гемитону, катапресану, клонидину), который не был противопоказан для использования у беременных. Обладая целым рядом весьма ценных свойств, клофелин, по нашему мнению, все же не является идеальным средством, как, впрочем, и любое другое из известных в настоящее время.

Но по прошествии ряда лет, учитывая накопленный опыт, результаты масштабных рандомизированных многоцентровых исследований, что же используют в мире для лечения гипертензии у беременных?

В США  стандартной антигипертензивной терапией у беременных является:

Препараты I линии Препараты II линии
метилдофа гидралазин /периферический вазодилататор/
лабеталол /a - и b -адреноблокатор/ нифедипин /блокатор кальциевых каналов/
атенолол /кардиоселективный b-адреноблокатор/  

В Великобритании:

Препараты I линии Препараты II линии
метилдофа гидралазин
окспренолол /некардиоселективный b-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью/ нифедипин
лабеталол  

В Австралии:

Препараты I линии Препараты II линии
метилдофа нифедипин
окспренолол гидралазин
клонидин /антиадренергический пре- парат центрального действия/  
лабеталол  

В Аргентине:

Препараты I линии Препараты II линии
метилдофа гидралазин
лабеталол нифедипин

ВОЗ:

Препараты I линии
метилдофа
пропранолол /некардиоселективный b-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности/
лабеталол
гидралазин
празозин /a-адреноблокатор/

Таким образом, на I месте в начале лечения гипертензии у беременных во всех названных странах, представляющих 4 континента, стоит метилдофа.

А вот как трактуют опасность отрицательного влияния на эмбрион и плод гипотензивных средств для лечения беременных.

По предложенной в США комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами классификации риска курсового назначения лекарственного препарата во время беременности, базирующейся на экспериментальных клинических данных, гипотензивные средства распределяются следующим образом.

В категорию А — «абсолютно безвредно для плода», и в категорию Х — «риск для плода крайне большой, нет никакой причины, оправдывающей назначение препарата, т. е. категорически противопоказано при беременности», не вошло ни одно гипотензивное средство.

Категория В
«доказательства риска для плода отсутствуют»
Категория С
«риск для плода не может быть исключен»
Категория D
«имеются доказательства риска для плода»
метилдофа атенолол, гидралазин, нитропруссид натрия ингибиторы АПФ /II и III триместр/
гуанфацин лабеталол, исрадипин, ингибиторы АПФ /I триместр/ раунатин
пиндолол клонидин, фентоламин /I триместр/
диазоксид, празозин
гуанетидин, резерпин

Таким образом, согласно классификации FDA степень риска отрицательного влияния метилдофа для плода меньше, чем других, применяемых или рекомендуемых к применению гипотензивных препаратов.

Это положение находит подтверждение и в крупных зарубежных клинико-фармакологических справочниках, например, справочнике Видаль, где гипертония у беременных значится показанием к применению метилдофы, тогда как клофелин /клонидин/, препараты нифедипина рекомендуется использовать в период беременности только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери и будущего ребенка будет преобладать над потенциальным риском.

Возникает вопрос: «Нужно ли, с учетом такой ситуации, продолжать нам отказываться от применения метилдофы?»

Допегит фирмы «Egis» использован нами у 17 беременных с гипертонической болезнью. У наблюдаемых женщин было заболевание I и II стадии, мягкая, умеренная и тяжелая гипертензия. Лечение препаратом начинали на сроках беременности от 9 до 36 недель, длительность применения составляла от 10 дней до 6,5 месяцев. Препарат назначался как единственное гипотензивное средство в сочетании с коринфаром /нифедипином/ и другими гипотензивными препаратами в дозе 750 мг в сутки, в виде трехкратного приема.

Наблюдения показали, что ни у одной из принимавших допегит женщин не было каких-либо побочных его проявлений. У всех больных гипертонической болезнью без наслоения гестоза с помощью этого препарата удавалось снизить АД примерно на 10-20%, чего, как правило, было достаточно. Однако, гемодинамический эффект допегита у беременных был различный: у одних женщин АД снижалось в результате уменьшения ОПС, а у других — в результате снижения минутного объема. В последних случаях, как правило, к терапии добавляли коринфар. При отсутствии развития токсикоза на фоне лечения допегитом не было отмечено нарушений состояния плода по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии.

Назначение допегита беременным с гипертонической болезнью и наслоившимся гестозом, производившееся в зависимости от клиники, как правило, в сочетании с реополикглюкином, гепарином и другими гипотензивными средствами, приводило в большинстве случаев к достаточному снижению АД. Вместе с тем, на уровень протеинурии, а также развивающиеся при этом нарушения состояния плода допегит не оказывал существенного влияния.

Допегиту как препарату более безопасному для плода следует отдавать предпочтение перед клофелином и другими собственно гипотензивными средствами при необходимости начала лечения в I триместре беременности.

Как хорошо переносимому антигипертензивному средству с мягким и относительно длительным действием допегиту может быть отдано преимущество перед клофелином при необходимости постоянной длительной терапии, особенно в случаях плохой переносимости клофелина или когда гипотензивный эффект клофелина не удерживается на протяжении 6-8-10 (ночных) часов.

В то же время, при длительном назначении допегита, а не клофелина, необходимо более тщательное наблюдение за картиной крови и функциональным состоянием печени у беременных.

При лечении беременных с сопутствующей патологией печени или явлением почечной недостаточности необходимо назначать клофелин.

Клофелин, а не допегит, следует использовать при необходимости быстрого снижения АД у беременных, назначая препарат сублингвально или парентерально.

При длительном применении как допегита, так и клофелина, в равной мере требуется гемодинамический контроль для решения вопроса о возможности монотерапии или необходимости сочетания препарата с другими гипотензивными и прочими средствами.

В заключении хочется выразить уверенность, что допегит, производимый и поставляемый на Украину фармацевтической фирмой «Egis» и прошедший регистрацию в ФК МЗ Украины, займет достойное место в лечении беременных с гипертонической болезнью, что будет способствовать сохранению здоровья матери и ребенка.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика