Логотип журнала "Провизор"








Ткаченко Ю. Я.

Сравнительная характеристика иммуносорбции и плазмафереза в лечении больных бронхиальной астмой

Военно-медицинское управление службы безопасности Украины

Термин «иммуносорбция» был введен в практическую медицину с момента создания селективных гемосорбентов. Таким образом, на смену традиционной гемосорбции пришла селективная гемосорбция, т. е., в данном случае, иммуносорбция (ИС). Этот метод лечения хорошо зарекомендовал себя в лечении больных бронхиальной астмой (БА) [8] и системной красной волчанкой [2]. Вторым по популярности экстракорпоральным методом лечения является плазмаферез. Для лечения больных БА он впервые был применен в 1978 г. G.Gartman. Однако и до сих пор нет единого мнения о механизмах его влияния на организм больного БА [6]. Более того, не определено его место среди других экстракорпоральных методов лечения больных БА [5, 7]. Поэтому целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной комплексной клинико-иммунологической характеристики иммуносорбции на ДНК-содержащем сорбенте и плазмафереза у больных бронхиальной астмой.

В I группу (основная) вошло 35 пациентов, которым была проведена ИС на ДНК-содержащем сорбенте. В группе было 13 (37,0%) мужчин и 22 (63,0%) женщины в возрасте от 21 до 56 лет, средний возраст составлял (41,5 ± 6,73 года. У 28 (80%) из них была диагностирована инфекционно-аллергическая форма заболевания, тогда как у 7 (20%) — атопическая форма, (классификация Адо А. Д. и Булатов П. К., 1969 [1]). Заболевание имело среднетяжелое течение у 7 (20%) и тяжелое у 28 (80%). Гормонозависимость наблюдалась у 20 (57,0%) пациентов. Во II группу (контрольная) вошло 105 пациентов, которым был проведен ПФ. В группе было 50 (47,6%) мужчин и 55 (52,4%) женщин в возрасте от 21 до 56 лет, средний возраст составлял (34,7 ± 3,8) года. У 90 (85,7%) больных была диагностирована инфекционно-аллергическая БА, а у 15 (14,3%) атопическая форма заболевания. Легкое течение болезни было у 7 (6,7%), среднетяжелое у 64 (60,9%), тяжелое — у 34 (32,4%). Гормонозависимость отмечена у 54 (51,4%) пациентов.

Изучались клинические показатели: количество приступов удушья и количество вдохов ингаляционных бронхолитиков в сутки, средняя поддерживающая доза системных кортикостероидов (СКС) в пересчете на преднизолон. Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) оценивали с помощью кривой «поток-объем». Определялись VC, FVC, FEV1, MEF75, MEF50, MEF25. Состояние иммунологической реактивности организма характеризовалось числом (Е-РОК) и функциональной активностью (РБТЛ с ЛМ) Т-клеток, их субпопуляционным составом (Етфр-РОК и Етфч-РОК); иммунорегуляторным индексом (Етфр-РОК/Етфч-РОК; количеством В-клеток (ЕАС-РОК), содержанием сывороточных иммуноглобулинов А, М, G и Е; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и количеством противолегочных комплементсвязывающих антител в реакции потребления комплемента с легочным антигеном (РПК с ЛА), функциональным состоянием нейтрофильных гранулоцитов (НГ) по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и метаболической активности в реакции кислородзависимого метаболизма по НСТ-тесту. Все показатели оценивались в начале лечения и на 1-е, 7-е и 14-е сутки лечения. Отдаленные результаты лечения оценивались методом анкетирования по четырехбалльной системе: отличные результаты, если ремиссия заболевания была больше одного года; хорошие — от 6 месяцев до года, удовлетворительные — от 3 до 6 месяцев; неудовлетворительные — менее 3 месяцев. Кроме этого рассчитывалась средняя частота госпитализаций по поводу обострения заболевания до применения этих двух методов лечения и в течение года после применения. Данные обрабатывались традиционными методами вариационной статистики.

ИС выполнялась традиционным способом с наложением вено-венозного шунта, а ПФ — прерывистым методом на центрифуге PC-6. За один сеанс ПФ удалялось 200—400 мл плазмы, 3—5 сеансов на курс лечения. Плазмозамещение не проводилось.

Динамика клинических показателей свидетельствовала о достоверном уменьшении частоты приступов удушья в первые сутки после применения ПФ и на 7-е сутки после применения ИС (табл. 1).

Таблица 1. Динамика частоты приступов удушья в процессе лечения

Группы больных

Этапы исследования

до лечения

1-е сутки

7-е сутки

14-е сутки

I группа (ИС)

7,2 ± 1,1

6,5 ± 1,6

2,3 ± 0,8Х

2,4 ± 0,5Х

II группа (ПФ)

6,7 ± 0,4

4,2 ± 1,3Х

2,1 ± 0,9Х

0,7 ± 0,5Х

Примечание: х — Р < 0,05 по сравнению с данными до лечения

Параллельно уменьшению частоты приступов удушья уменьшалось суточное количество применяемых ингаляционных бронхолитиков (табл. 2). Так, уже в первые сутки лечения у больных I группы происходило закономерное уменьшение этого показателя, тогда как во II группе — лишь на 7-е сутки лечения.

Таблица 2. Динамика частоты применения ингаляционных бронхолитиков в процессе лечения
Группы больных Этапы исследования
до лечения 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки
I группа (ИС) 10,2 ± 1,7 8,8 ± 11,5 3,7 ± 1,8Х 2,5 ± 1,4Х
II группа (ПФ) 9,4 ± 1,1 5,0 ± 0,9Х 3,2 ± 0,5Х 1,7 ± 0,6 Х

Примечание: х — Р < 0,05 по сравнению с данными до лечения

Среднюю дозу системных кортикостероидов у гормонозависимых больных удалось уменьшить в 1 группе с (5,7 ± 0,8) мг/сутки до (2,5 ± 0,4) мг/сутки, в то время как во II группе с (6,3 ± 1,3) мг/сутки до (2,7 ± 0,8) мг/сутки.

Изменение показателей функции внешнего дыхания полностью совпадало с динамикой клинических признаков, что выражалось в достоверном улучшении вентиляционных способностей легких на 7-е сутки после ИС и в первые сутки после применения ПФ.

Состояние клеточного иммунитета у больных до лечения характеризовалось достоверным снижением относительного числа Т-клеток, ухудшением их функциональных способностей и нарушениями субпопуляционного состава. Нормализация Т-клеточного звена происходила к 7-му дню в обеих группах. Со стороны гуморального иммунитета отмечались явления дисиммуноглобулинемии на фоне нормального количества В-клеток, которые проходили на 7-й день наблюдения в обеих группах. Здесь является уместным подчеркнуть изменения общего IgЕ в процессе применения этих двух методов лечения (табл. 3).

Таблица 3. Динамика содержания общего IgЕ в процессе лечения (МЕ/мл)
Группы больных Этапы исследования
до лечения 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки
Здоровые доноры 26,0 ± 4,5      
I группа (ИС) 172,9 ± 11,5yx 55,4 ± 10,7yx 42,5 ± 10,6x 37,5 ± 6,2x
II группа (ПФ) 174,0 ± 11,5yx 127,9 ± 11,2yx 95,1 ± 10,9yx 62,1 ± 10,5yx

Примечание:
х — Р < 0,05 по сравнению с данными до лечения;
у — P < 0,05 при сравнении с контролем (здоровые доноры)

Как видно из этой таблицы, до лечения в обеих группах регистрировался повышенный уровень сывороточного IgЕ. Bo ll группе, где применили ПФ, несмотря на достоверно положительную динамику показателя уже в первые сутки, содержание IgЕ не достигло нормы на всех этапах наблюдения. В тоже время во второй группе данный показатель не отличался от контроля уже на 7-й день лечения.

У обследованных больных были интенсивными аутоиммунные реакции. Так, был выявлен высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и противолегочных комплементсвязывающих антител в реакции потребления комплемента с легочным антигеном (РПК с ЛА). В результате ИС содержание ЦИК и РПК с ЛА полностью нормализовались на 14-й день, тогда как в результате лечения плазмаферезом уровень ЦИК нормализовался на 7-е сутки. До лечения функциональные свойства нейтрофильных гранулоцитов периферической крови были снижены в обеих группах. Достоверное улучшение показателей происходило на 7-е сутки после ИС, а полная нормализация — на 14-е. Аналогичная динамика была получена и в l группе.

При оценка отдаленных результатов лечения было получено с ответами 35 анкет от больных l группы и 27 анкет со II группы. Анализ этих данных показал, что в группе, где применялся плазмаферез, отличных результатов не было, хороших было 12 (44,4%), удовлетворительных — 9 (33,4%), неудовлетворительных — 6 (22,2%). У пациентов I группы картина была иная: отличные — 6 (17,%), хорошие — 16 (47,1%), удовлетворительные — 9 (26,5%), неудовлетворительных — 3 (8,8%). Средняя частота госпитализации уменьшилась достоверно в I группе с (2,31 ± 0,3) до (0,6 ± 0,2) раза в год, тогда как в группе, где применили плазмаферез, этот показатель уменьшился с (1,9 ± 0,3) до (1,0 ± 0,3) раза в год, что было незакономерно.

Таким образом, была получена существенная положительная динамика со стороны клинических проявлений заболевания в обеих группах. Однако в группе, в которой применялся плазмаферез, частота приступов удушья и средняя частота применения ингаляционных бронхолитиков достоверно уменьшалась уже в первые сутки лечения, тогда как у больных, подвергшихся иммуносорбции, эти параметры улучшались лишь на 7-е сутки. Влияние плазмафереза на иммунологические нарушения у больных БА несколько отличалось от влияния иммуносорбции: уровень ЦИК и противолегочных антител нормализовывался раньше. Одной из особенностей применения ПФ явилось гораздо более слабое его влияние, в отличие от иммуносорбции, на уровень общего IgЕ в сыворотке крови. Учитывая то, что одним из типичных иммунологических признаков БА, в первую очередь ее атопической формы, является повышенный синтез IgЕ лимфоцитами периферической крови [3, 4, 9], это позволяет дифференцировано подойти к назначению данных двух методов лечения. На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

  1. У больных бронхиальной астмой имеются явления вторичного иммунодефицита.
  2. Применение плазмафереза и иммуносорбции позволяет практически полностью восстановить эти нарушения.
  3. Плазмаферез позволяет получить более быстрый клинический эффект по сравнению с иммуносорбцией, но менее продолжительную ремиссию, поэтому лечение плазмаферезом следует дополнять иммуносорбцией либо традиционной гемосорбцией.
  4. Больным с атопической формой бронхиальной астмы и гормонозависимым течением инфекционно-аллергической формы предпочтительно проведение иммуносорбции.
  5. Показанием для плазмафереза является легкое и среднетяжелое течение инфекционно-аллергической бронхиальной астмы.

Литература

  1. Адо А. Д., Булатов П. К. Клинико-физиологические основы классификации бронхиальной астмы.— М.: Медицина, 1969.— 106 с.
  2. Амосова Е. Н., Яременко О. Б., Снежкова Е. А., Дранник Г. В. Эффективность иммуносорбции у больных системной красной волчанкой: двойное слепое контролируемое исследование//Терапевт. архив.— 1997.— № 12.— С. 18—20.
  3. Бобкова Л. П., Бейко В. А., Магдик И. В., Костюк А. Г. Контерсупрессорная активность спонтанно продуцируемых факторов при lgE-опосредованной аллергической патологии//Иммунология.— 1992.— № 5.— С. 36—38.
  4. Гольдштейн М. М., Донцов В. И. Иммуноглобулин Е человека (обзор зарубежной литературы)//Клиническая иммунология.— 1985.— Вып. 2.— С. 15—26.
  5. Дворецкий Л. И., Воробьев П. А., Илюшина И. Г. Место плазмафереза в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы//Трапевт. арх.— 1987.— № 3.— С. 57—59.
  6. Опыт применения плазмафереза в лечении гормонорезистентной бронхиальной астмы/Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Ильченко В. А. и др.//Клин. медицина.— 1990.— № 1.— С. 63—66.
  7. Результаты применения ложного плазмафереза при бронхиальной астме (предварительное сообщение)/Бритов А. Н., Воробьев П.А., Самотолкин А. К. и др.//Терапевт. арх.— 1991.— № 7.— С. 53—56.
  8. Чучалин А. Г. Иммунокоррекция в пульмонологии.— М.: Медицина, 1989.— 250 с.
  9. Nelson H. S. The clinical relevance of lgE //Ann. Allergy.— 1982.— V. 49.— P. 73—76.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика