Логотип журнала "Провизор"








21 сентября в конференц-зале Украинского дома (г. Киев) состоялась очередная конференция в рамках программы «Фарм Ассист» компании «SmitKline Beecham». Перед участниками с докладами выступили:

Л. В. Гаевая (доцент кафедры биохимии НМУ),
И. А. Зупанец (проректор Харьковской фармакадемии),
В. Г. Коляденко (Зав. кафедрой кожно-венерологических болезней НМУ),
С. А. Крамарев (Главный детский инфекционист МОЗ Украины),
Е. Л. Левицкий (Главный научный сотрудник института Фармакологии и токсикологии),
А. И. Трещинский (Зав. кафедрой анестезиологии и реанимации КМАПО, Главный анестезиолог МОЗ Украины).

Предлагаем Вашему вниманию один из докладов, предложенных вниманию участников конференции.

Сравнительная характеристика жаропонижающих и обезболивающих средств в педиатрической практике

проф. С. А. Крамарев, зав. кафедрой детских инфекционных болезней Киевского медицинского университета,
Главный детский инфекционист Министерства Здравоохранения Украины

Лихорадочные состояния встречаются в детском возрасте довольно часто. Cамой распространенной причиной повышения температуры тела у детей являются инфекционные заболевания бактериальной, вирусной и грибковой этиологии. В отличии от взрослых, дети могут реагировать лихорадкой и на такие факторы как перегревание, стрессы, прорезывание зубов, вегетативно-сосудистая дистония, нарушение водно-электролитного обмена, аллергические реакции; у новорожденных возможна транзиторная лихорадка.

Повышение температуры у детей может приводить к изменению функций различных органов и систем. На фоне гипертермии повышается тонус симпатической нервной системы, что приводит к тахикардии, повышению возбудимости дыхательного центра. На этом фоне возрастает потребление кислорода, интенсифицируется основной обмен. Изменение обмена веществ способствует задержке натрия и хлоридов в организме ребенка. Чрезмерная активизация симпатического отдела нервной системы может привести к сужению сосудов не только кожи, но и внутренних органов. При этом возникают спазмы прекапиллярных сфинктеров, нарушается нормальный ток крови, происходит централизация кровообращения, что в конечном итоге приводит к гипоксии органов и тканей. Гипоксия миокарда влечет за собой ослабление его сократительной способности, гипоксия мозга приводит к его отеку, нарушению сознания, судорогам.

Кроме повышения температуры тела у детей нередко встречаются болевые синдромы различного генеза. Наиболее частыми причинами болевого синдрома у детей могут быть различные травмы, операционные вмешательства, воспалительные процессы, невралгии.

Сказанное выше заставляет педиатров прибегать к назначению жаропонижающих и анальгетических средств. Наиболее часто используемыми жаропонижающими средствами у нас в стране является ацетилсалициловая кислота (АСК), анальгин и парацетамол.

К сожалению, вышеперечисленные препараты не лишены побочных эффектов и перед врачом стоит вопрос о назначении безопасного лекарственного средства.

Ацетилсалициловая кислота (АСК)

При попадании в организм АСК снижает образование простагландинов (ПГ) в слизистой оболочке желудка, устраняет их тормозящее влияние на секрецию желудочного сока. В результате повышается его кислотность, нарушается кровоснабжение слизистой оболочки желудка и, в конечном итоге, способствует повреждению ее структуры, развитию язв. Согласно данным литературы АСК является одной из главных причин желудочно-кишечных кровотечений медикаментозной причины. По данным Jick (1981), в США АСК становится причиной желудочно-кишечных кровотечений в 1,6% случаев.

Частым осложнением терапии АСК являются различные геморрагии. АСК ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокирует функциональную активность витамина К, которая необходима для активации протромбина, проконвертина, IX и Х факторов свертывания крови, а также для поддержания нормальной структуры сосудистой стенки. Поэтому при применении салицилатов не только нарушается свертывание крови, но и возрастает ломкость капилляров. В Англии ежегодно регистрируется до 2000 кровотечений, индуцированных АСК (Somerville et al., 1986).

Назначение АСК детям, страдающим бронхиальной астмой, астматическим бронхитом, обструктивным бронхитом, может сопровождаться усилением приступов бронхоспазма.

Опасен прием салицилатов детям, находящихся в состоянии гипоксии, токсикоза, угрозы развития отека мозга, так как эти заболевания сопровождаются ацидозом, облегчающим попадание АСК в мозг, что приводит к поражению ЦНС, развитию отека и набухания головного мозга. Помимо этого АСК приводит к повышению реабсорбции натрия, хлоридов, воды в почках, что также опасно у детей со склонностью к отеку мозга и судорогам.

АСК занимает ведущее место после пенициллина по развитию у больных гиперчувствительности. Аллергия на АСК наблюдается у 4% населения США. Реакция гиперчувствительности на аспирин может встречаться начиная от анафилактического шока, бронхоспазма и кончая сыпью на коже.

Серьезным осложнением при приеме АСК во время ОРВИ, ветряной оспы может быть развитие синдрома Рея. Синдром Рея — это острое заболевание, проявляющееся токсической энцефалопатией и жировой дистрофией печени, мозга. Частота синдрома Рея может достигать 4 случаев на 100000 больных ОРВИ, а летальность при нем — 30–40%.

В 1948 г. A. Jeckson описал в эксперименте органо-токсическое действие АСК на плод. Результаты, полученные J. Saxon (1975), показывают, что салицилаты обладают тератогенным эффектом. Исследование 599 случаев развития расщепления мягкого неба у детей показало, что 14,9% новорожденных подвергались действию салицилатов в первом триместре беременности и 11,5% — во втором триместре беременности. Многочисленные исследования по этому вопросу показывают, что АСК, принимаемая во время беременности, повышает частоту мертворождений, неонатальной смерти плода (D. Slone, 1976), осложняет течение родов в виде аномальных кровотечений во время родов и непосредственно после них [3, 7].

Помимо тератогенного воздействия на плод, АСК вызывает развитие фетопатий у новорожденных. В результате угнетения агрегации тромбоцитов, функциональной активности витамина К у плода могут иметь место опасные для жизни кровотечения, кровоизлияния в различные органы [9]. Салицилаты конкурируют с билирубином за связывание с альбумином, что может привести к повышению концентрации свободного билирубина в крови новорожденного и развитию ядерной желтухи [13]. Прием АСК во время беременности вызывает утолщение стенок легочной артерии у плода, и это приводит к гипоксии новорожденного [2].

Анальгин

Вторым препаратом, распространенным в педиатрической практике, является производное пиразолона анальгин (дипирон, метамизол). Из представленных препаратов анальгин обладает наиболее выраженным жаропонижающим и противоболевым эффектом. Однако, несмотря па преимущества препаратов пиразолонового ряда по своим фармакологическим эффектам, они имеют целый ряд жизненно опасных побочных эффектов. Одним из тяжелых осложнений анальгинотерапии является агранулоцитоз. По данным Isluin N. (1981), агранулоцитоз составляет 23% среди всех причин данной патологии крови, тогда как сульфаниламидные препараты вызывают агранулоцитоз лишь у 9,5% больных.

Учитывая неоднократные сообщения о влиянии анальгина на систему кроветворения, производителями данного препарата было проведено исследование данного вопроса в 7 Европейских странах и в Израиле. Исследование охватило 2,3 миллиона человек. Всего в регионах исследования было зафиксировано 590 случаев агранулоцитоза, из которых 221 (37,5%) было связано с применением анальгина. В 10% случаев заболевание закончилось летально (Boetiger, 1973).

Вторым серьезным осложнением анальгинотерапии является развитие тяжелых гемолитических кризов с последующей почечной недостаточностью. Возникновение гемолиза эритроцитов в данном случае связано с тем, что анальгин образует иммунные комплексы, которые адсорбируются на мембране эритроцитов и вызывают их разрушение (Ribera, 1981).

Препараты группы пиразолона имеют минералокортикоидное действие, повышают секрецию вазопрессина, что способствует задержке воды, солей натрия, бактериальных токсинов. У детей в состоянии токсикоза это может привести к усугублению явлений инфекционно-токсического шока, развитию отека мозга (A. П. Викторов, 1986). Особенно опасно использование анальгина у новорожденных детей и у детей раннего возраста.

Анальгин обладает свойством аккумулироваться в грудном молоке женщины. Концентрация препарата в плазме крови кормящей матери, ее молоке и плазме крови ребенка одинакова или даже превышает ее, что может вызвать токсическое воздействие анальгина на организм ребенка [10]. В литературе описано развитие на фоне анальгинотерапии матери цианотичных кризов у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, анорексии, сопорозного состояния, тяжелых гемолитических кризов с последующей острой почечной недостаточностью [5, 11]. Пирозолоны в организме обезвреживаются путем окислительного дезаминировання в печени. У новорожденных детей этот процесс проходит в несколько раз медленнее, чем у взрослых. Эта особенность детского организма может привести к кумуляции анальгина в организме ребенка с последующим развитием интоксикации, характеризующейся клонико-тоническими судорогами, падением сердечной деятельности, отеком легких [8].

Противопоказано во время беременности дача индометацина (таблица 1). Назначение последнего во время беременности может вызвать преждевременное закрытие артериального протока с последующим развитием легочной гипертензии. Такие дети чаще всего погибают от респираторного дистресс-синдрома. Подобным эффектом обладают напроксен, мефенамовая кислота. Помимо этого, в литературе описано тератогенное действие этих препаратов [4, 7].

Таблица 1

НПВС, запрещенные к использованию во время беременности

- Ацетилсалициловая кислота (АСK)
- Анальгин
- Индометацин
- Ибупрофен
- Напроксен
- Мефенамовая кислота
Парацетамол (высокоочищенный) можно применять при беременности коротким курсом в терапевтической дозе.

Парацетамол

В настоящее время все большее распространение получает парацетамол, как альтернатива традиционным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам.

В последние годы обсуждается вопрос о воздействии парацетамола на плод. Имеются единичные работы, указывающие на тератогенный эффект парацетамола. Однако в этих исследованиях тератогенный эффект последнего не был подтвержден статистически, и что принципиально важно, препарат назначался в комплексе с веществами, заведомо обладающими органотоксическим воздействием па плод. Назначение парацетамола с дифенином в 3 раза увеличивает частоту развития уродств развития у плода [11]. Кроме того, причиной токсичного действия парацетамола может служить недостаточная степень очистки, что характерно для препаратов, произведенных в развивающихся странах.

В 1996 году P. Hatson и соавторами [12] было изучено влияние парацетамола на хромосомный аппарат клеток человека. Цитогенетические исследования были проведены на добровольцах, больных, получавших парацетамол в течение 7 дней, а также на людях, использующих большие дозы препарата с целью самоубийства. Результаты исследований показали, что ни в одной группе обследуемых парацетамол не вызвал изменений в структуре хромосом их лимфоцитов. Помимо этого, в эксперименте было показано, что парацетамол не оказывает воздействия на сроки беременности, рождаемость или жизнеспособность новорожденных. Организм беременного животного обладает своеобразной защитой от токсического воздействия парацетамола на плод. Дача препарата беременным животным приводит к значительному снижению глютатиона (основного фактора обезвреживания парацетамола в организме) в печени беременной и не вызывает каких-либо изменений в концентрации последнего в печени плода, т. е. основная доза парацетамола обезвреживается в организме матери [11].

Под эгидой Европейского агентства по оценке лекарственных средств и Американского фонда здоровья в начале 90-х годов были проведены широкомасштабные исследования по влиянию парацетамола на организм матери и плода. Эти исследования показали, что полностью отсутствуют генотоксические, мутагенные и канцерогенные эффекты у высокоочищенного парацетамола, что выразилось в официальном заявлении указанных ведомств о безвредности применения парацетамола во время беременности.

Учитывая сказанное, а также рекомендации литературы, можно заключить, что во время беременности следует исключить прием таких НПВС (таблица 1) как АСК, анальгин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота. Безопасным препаратом выбора во время беременности является высокоочищенный парацетамол, содержащийся в препарате ПанадолТ. Использование его коротким курсом в терапевтических дозах не представляет серьезной опасности для плода и новорожденного.

Панадол® находит применение более чем 60 странах мира. Уровень реализации парацетамолсодержащих препаратов превышает таковой уровень АСК в 3,5 раза.

Такая большая популярность и широта распространения Панадола® в мире в первую очередь связана с тем, что в терапевтических дозах, благодаря высокой степени очистки и эффективным стабилизаторам и консервантам, он имеет очень низкое число побочных эффектов. Панадол® можно использовать в тех случаях, когда применение АСК противопоказано. Жидкие его формы стабильны, что дает возможность его применения в педиатрической практике. Все добавки, содержащиеся в Панадоле®, безвредны для организма человека и предназначаются лишь для усиления безопасности содержащегося в нем парацетамола, а также для увеличения стабильности препарата при хранении. Его анальгетический и жаропонижающий эффекты сравнимы с таковыми у АСК. Единственным противопоказанием к применению Панадола® является гиперчувствительность пациента к нему.

Показано, что Панадол® не имеет побочного влияния па желудочно-кишечный тракт. Vickers провел гастроскопическое исследование у 70 больных, получавших в разовой дозе 650 мг либо АСК либо Панадол®. Результаты исследования показали, что у больных, получавших АСК, на слизистой желудка имелись геморрагии различной степени выраженности, а у больных, получавших Панадол®, изменений не выявлено.

Панадол® не оказывает влияние на свертывающую систему крови, не вызывает угнетение белого ростка костного мозга, что дает ему значительные преимущества, по сравнению с другими жаропонижающими препаратами, С осторожностью Панадол® необходимо назначать больным с глюкозо-6-фосфатдегидрогеназной недостаточностью, так как не исключено, что это может привести к гемолитической анемии. Однако исследования последних лет показали, что Панадол® не сокращает продолжительность жизни эритроцитов.

В данное время на Украину поступают парацетамолсодержащие формы для детей, такие как «Панадол® Бэби энд Инфант» и «Панадол® Юниор», «Панадол® Бэби энд Инфант» содержит парацетамол в виде суспензии и предназначен для применения у детей в возрасте от 3-х месяцев до 12-й лет. Водорастворимые смеси парацетамола всасываются лучше, чем твердые. Средний уровень препарата в плазме крови через 20 минут после приема водорастворимой формы Панадола® более чем в 2 раза превышает таковой и после приема таблеток. Это очень важно для педиатрии, так как использование жидких форм препарата дает быстрый лечебный эффект и, с другой стороны, дети принимают его с большей охотой.

Полностью соответствуя требованиям, выдвигаемым педиатрами, Панадол® Бэби энд Инфант» не содержит сахара и спирта, что дает возможность принимать его больным с сахарным диабетом.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гусель В. А., Маркова И. В. Справочник педиатра по клинической фармакологии.— М.: Медицина.— 1989.
  2. Бюллетень иностранной научно-технической информации ТАСС.— М.— 1980.— № 46.— C.76.
  3. Там же.— 1982.— № 45.— C. 60–61.
  4. Замотаев И. П. Тактика применения лекарств при беременности.— М, 1983.
  5. Квартовкин А. К. Кормящая мать, лекарственные средства, ребенок//Фельдшер и акушерка.— 1983.— № 9.— С. 32–36.
  6. Кирющенков А. П. Основы фармакологии при беременности//Акушерство и гинекология.— 1988.— № 1.— С. 68–75.
  7. Кьюмерле X., Брендел К. Клиническая фармакология при беременности.— М.: Медицина, 1987.
  8. Маркова И. В., Калиничева В. И. Педиатрическая фармакология.— Л.: Медицина, 1980.
  9. Маркова И. В., Шабалов Н. П. Клиническая фармакология новорожденных.— Л.: Медицина, 1984.
  10. Селезнева Е. Ф. Особенности фармакотерапии женщин в периоде беременности, родов и при грудном вскармливании младенцев//Фармация.— 1987.— № 6.— С. 80–86.
  11. Трещинский А. И. Нестероидные обезболивающие противовоспалительные средства. К.: SmithKIine Beecham, Выща школа, 1996.
  12. Hatson P. Saint L., Mahiku P. Evaluation of the ability of paracetamol to produce chromosome aberations in men//Mutation Research.— 1996.— V. 368.— P. 293–300.
  13. Яръков Л. Фармакотерапия и беременность.— София: Медицина и физкультура, 1981.
  14. О запрещении анальгина (дипирона) в таких странах как CШA, Япония, Австралия, Германия, Дания, Бразилия, Венгрия и др. (Письмо ВОЗ от 18 октября 1991 г.).




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика