Логотип журнала "Провизор"








Кучма И. Ю, к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории вирусологии ХНИИМИ им. И. И. Мечникова

К проблеме краснухи в Украине

Краснуха — острое респираторное вирусное заболевание, распространенное на Земном шаре повсеместно. При отсутствии вакцинопрофилактики краснухой переболевает практически все население. Краснуха относится к группе детских инфекций. Однако, до 20% взрослых остаются серонегативными и могут заболеть краснухой. Особенно опасна краснушная инфекция у женщин детородного возраста. Перенесенная в первые три месяца беременности краснуха вызывает тяжелейшие врожденные аномалии и уродства у плода.

Этиология

Возбудителем краснухи является вирус размером 120—280 mu, относящийся к семейству Togoviridae, роду Rubivirus. Он был выделен в 1962 году. Вирус краснухи нестоек во внешней среде. При комнатной температуре погибает в течение нескольких часов, при 100° С — в течение нескольких минут, однако хорошо сохраняется при минусовой температуре. Вирус теряет инфекционность при значениях рН ниже 5,8 и выше 8,1, погибает в ультрафиолетовых лучах, легко разрушается под воздействием трипсина, эфира, хлороформа, формалина.

Эпидемиология

Краснуха распространяется воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет 2—3 недели. Источником инфекции является больной краснухой. Виремия развивается с середины инкубационного периода. Заразившийся начинает выделять вирус из носоглотки за 7 дней до появления сыпи и выделение продолжается еще 7—10 дней после ее исчезновения. Краснуха в 30—50% случаев протекает в бессимптомной форме, что является важным фактором распространения инфекции. При вертикальной передаче инфекции — врожденной краснухе, развивается хроническая (персистирующая) инфекция и ребенок может распространять вирус в течение длительного (до 3 лет) времени после рождения.

Для заражения вирусом краснухи (в отличие от кори, ветряной оспы и эпидемического паротита) недостаточно случайного кратковременного контакта с больным. Поэтому заболеваемость краснухой проявляется в основном в виде вспышек в отдельных коллективах, а не в виде эпидемий. Однако в середине 60-х гг. в США разразилась эпидемия краснухи, которая приобрела катастрофические размеры. С 1963 по1965 год краснухой переболело почти 2 млн. человек (в том числе 50 тысяч беременных женщин, что привело к рождению около 20 тысяч детей с врожденными уродствами.

Заболеваемость краснухой в Украине в 1997 году составила 43 случая на 100000 населения. Врожденная краснуха в Украине не учитывается. Поскольку краснуха менее заразна, чем другие детские капельные инфекции, то и циркуляция возбудителя этого заболевания среди населения более ограничена, что приводит к увеличению интервалов между подъемами заболеваемости. Поэтому иммунная прослойка среди населения формируется медленно. По различным данным, от 15 до 25% населения в возрасте 20 лет не имеет иммунитета к краснухе. Кроме того, в последнее десятилетие резко сократилось количество детей, посещающих детские сады и ясли. Создается новая ситуация — к фертильному возрасту приближается высоко восприимчивая когорта девочек-подростков, не посещавших детских учреждений, что в условиях отсутствия массовой вакцинации может повлечь за собой заболеваемость беременных и вероятность рождения детей с синдромом врожденной краснухи.

Клинические проявления краснухи

Клиника краснухи у детей

При краснухе, в отличие от кори, продромальный период короткий. Он проявляется, в основном, увеличением затылочных, заушных и заднешейных лимфатических узлов, которые становятся плотными и чувствительными при пальпации. Нередко в конце продромального периода появляется розеолезная энантема на слизистой твердого неба. Сыпь при типичной краснухе розеолезная или пятнисто-папулезная, элементы ее размером 2—
5 мм. На второй день высыпаний сыпь часто имеет характер мелкоточечной, напоминая скарлатинозную. В большинстве случаев сыпь не имеет тенденцию к слиянию, иногда сливные элементы появляются на лице. В отличие от кори сыпь при краснухе распространяется быстро, обычно в течение одного дня. Элементов больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, не поражаются ладони и подошвы. Почти одновременно с распространением сыпь начинает угасать, полностью исчезая за 1—3 дня и не оставляя после себя ни пигментации, ни шелушения. Поражения слизистых при краснухе, в отличие от кори, незначительное, отмечается гиперемия конъюнктивы без светобоязни, катаральные явления — насморк, кашель, выражены слабо, пятен Филатова—Бельского не наблюдается никогда. Температурная реакция выражена слабо — редко выше 38°С, длительность реакции — 1—3 дня. Общие нарушения — головная боль, анорексия — наблюдаются нечасто.

При исследовании крови в периоде инкубации может наблюдаться небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом, во время высыпаний — небольшая лейкопения, лимфоцитоз, нередко со значительным количеством (10—15%) плазматических клеток. Изредка наблюдается тромбоцитопения с пурпурой.

Наиболее серьезным осложнением краснухи у детей является энцефалит. Энцефалит обычно начинается остро, на фоне фебрильной температуры с признаками нарушения сознания вплоть до комы, клонико-тоническими судорогами (отек мозга). К этим проявлениям присоединяются те или иные очаговые симптомы. Для краснушного поражения ЦНС характерно вовлечение в процесс мозговых оболочек, так что чаще приходится констатировать менингоэнцефалит. Хотя заболевание протекает остро и кончается критическим падением температуры, прогноз поражений ЦНС при краснухе серьезный, поскольку лишь у 30% переболевших не наблюдается остаточных явлений.

Клиника краснухи у подростков и взрослых

У подростков и взрослых краснуха протекает тяжелее. Продромальный период у них выражен отчетливее, часто сопровождается недомоганием, ознобом, болями в мышцах, выраженным конъюнктивитом со слезотечением и светобоязнью, насморком, болезненным увеличением лимфоузлов. Лихорадка также более выражена. Сыпь более обильна, чем у детей, нередко папулезно-петехиальная, сливная. У взрослых, чаще у женщин и девочек-подростков, краснуха нередко сопровождается артралгиями или более выраженным поражением суставов, проявляющиеся болями и их припуханием, иногда скоплением выпота. Локализация артрита — пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, реже коленные и локтевые. В большинстве своем изменения суставов нестойкие, они появляются в конце экзантемного периода и исчезают в течение 1—2 недель без остаточных изменений, но иногда обратное развитие затягивается на месяцы. К редким осложнениям относится тромбоцитопеническая пурпура.

Синдром врожденной краснухи

Инфицирование беременной женщины краснухой обычно ведет к инфицированию плаценты и плода. Инфицирование плода может ограничиться только инфекционным процессом, но часто приводит к возникновению пороков развития. Наивысший риск их развития наблюдается при инфицировании плода 9—12 недель гестации (множественные пороки сердца, костно-суставной системы, пороки развития ЦНС), на 16 неделе часто поражается орган слуха. После 20 недели гестации риск пороков развития резко уменьшается, но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания, чаще всего с поражением нервной системы и органов чувств. В патогенезе поражения тканей плода основную роль играет подавление вирусом митотической активности клеток, цитолиза и хронического инфицирования клеток. Последнее особенно выражено в эндотелии сосудов (васкулит), сердечной мышце (миокардит), печени (гепатит), Кортиевом органе(- глухота). Параллельно поражается плацента (воспаление ворсинок и васкулит), что нарушает питание плода.

Хроническая инфекция плода развивается несмотря на то, что виремия сопровождается трансплацентарным переходом материнских IgG-антител и выработкой плодом антител класса IgM, а затем и IgG. При неспособности антител очистить организм от вируса и при постоянной стимуляции вирусом иммунной системы создаются условия для развития в последующем иммунопатологических процессов. Таков, очевидно, генез более поздних осложнений врожденной краснухи, таких как сахарный диабет, тиреоидит, панэнцефалит.

Синдром врожденной краснухи характеризуется широким диапазоном проявлений. У 50—70% детей с симптомами заболевания отмечается низкий вес при рождении, гепатоспленомегалия, катаракта, менингоэнцефалит, врожденные пороки сердца. Среди последних чаще всего выявляют незаращение Боталлова протока, стеноз легочной артерии или ее клапанов, септальные дефекты, транспозиция сосудов. В 15—25% встречаются желтуха, микрофтальм, пневмония, изменения костей, ретинопатия, глаукома, различные степени глухоты. При поражении ЦНС часто наблюдаются сонливость, раздражительность, признаки повышенного внутричерепного давления, нарушения сознания, судороги. Практически у всех детей, даже не имевших симптомов врожденной краснухи, в дальнейшем отмечается отставание в росте и развитии и выявляются те или иные поражения — снижение слуха (у 87%), умственная отсталость (39%), катаракта или глаукома (34%), реже развиваются иммунопатологические заболевания.

Лабораторная диагностика

Диагностика краснухи сопряжена с определенными трудностями, что обусловлено многообразием клинических проявлений и сходством с другими заболеваниями: корью, скарлатиной, некоторыми энтеро-, адено-, парвовирусными заболеваниями, инфекционной эритемой и токсикоаллергиями.

Проблема быстрой и точной диагностики особенно остро возникает в случаях экзантемных инфекций, когда заболевают беременные женщины или появляется угроза их заражения вследствие контакта с больным краснухой. Также одна из важных задач — выявление инаппарантной краснухи, которая представляет не меньшую тератогенную опасность, чем манифестная форма. Многообразие и сходство клинических проявлений врожденных инфекций, вызываемых вирусами краснухи, цитомегалии, герпеса, а также при токсоплазмозе, весьма затрудняет расшифровку этиологии врожденной патологии. Подобная ситуация обуславливает то обстоятельство, что на первый план диагностики краснухи выдвигаются лабораторные методы исследований.

Вирусологические методы лабораторной диагностики направлены на выделение вируса краснухи из носоглоточных смывов, отделяемого конъюнктивы, крови, мочи, спинномозговой жидкости. Выделение и идентификацию вируса осуществляют только в культурах клеток. Выделение и идентификация вируса краснухи представляют собой трудную задачу, т. к. этот вирус медленно размножается, накапливается обычно в невысоких титрах (3—4 лог. инфекционных доз/мл). Исключение составляют культуры VERO и ВНК-21, в которых вирус достигает в несколько раз больших титров. Вирус краснухи обладает слабой цитопатической активностью, выявляющейся нерегулярно. Для индикации вируса в культуре клеток, не разрушающихся при его размножении, применяется метод интерференции и метод иммунофлуоресценции. В целом, выделение и идентификация вируса краснухи является трудоемкой процедурой, требующей длительного времени ( не менее 2—3 недель) и специальных условий. Поэтому выделение вируса предпринимается в отдельных случаях как специальное исследование.

Наиболее широкое применение в лабораторной диагностике краснухи нашли серологические методы.

В диагностике постнатальной краснухи широко используются методы, направленные на выявление сероконверсии, нарастания титров специфических антител или же определение ранних IgM, а также низкоавидных IgG к этому вирусу. Применяются реакции: реакция торможения гемагглютинации (РТГА), иммуноферментный анализ различных модификаций (ИФА), реакция нейтрализации (РН), связывания комплемента (РСК), иммунофлуоресцентный метод (ИФ), реакция радиального гемолиза в геле (РРГ), пассивной гемагглютинации (РПГА), латексагглютинации (ЛА) и радио-иммунологический анализ (РИА).

Иммунологическим маркером первичной краснушной инфекции, протекающей как в манифестной, так и в инаппарантной формах является IgM к вирусу краснухи. IgM появляется в первые дни заболевания, достигает максимального уровня на 2—3 неделе и исчезает через 1—2 месяца. IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем вирусоспецифические IgM, нарастают до максимума к месяцу от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. Низкоавидные IgG характеризуются индексами авидности, не превышающими 30% и выявляются в течение 2 месяцев от начала заболевания. У лиц, перенесших краснуху в отдаленном прошлом, низкоавидные IgG никогда не обнаруживаются и обладают высокой авидностью с индексами, превышающими пороговую величину и достигающими 100%.

Лабораторная диагностика врожденной краснухи основывается на применении серологических и вирусологических методов обследования. Иммунологический ответ при этой патологии имеет ряд характерных закономерностей. Если мать перенесла краснуху задолго до беременности, то ее вирусспецифические IgG переходят через плаценту к плоду на 12—16 неделях беременности. IgG пассивного происхождения исчезают у ребенка в течение 6 месяцев после рождения. Если же мать переболела краснухой во время беременности, то пассивно передаются только IgG, аIgM через плаценту не проходит. У зараженного же плода вирусспецифические IgM начинают вырабатываться на 16—24 неделях, которые могут, в отличие от взрослых, персистировать в течение длительного времени (до года и дольше). Наряду с этим, у ребенка с врожденной краснухой в течение первого года жизни начинают продуцироваться специфические IgG. При краснушной инфекции созревание иммунного ответа происходит в отношении образования высокоавидных IgG крайне медленно. Специфические низкоавидные IgG выявляются у большинства детей до 15 месяцев и у 40% из них — до 3 лет.

Вирусология внутриутробной краснухи характеризуется высокой частотой выделения вируса из плаценты и различных органов плода. У детей с врожденной краснухой в возрасте до 1 месяца частота выделения вируса из отделяемого носоглотки, конъюнктивы, а также кишечника, мочи и спинномозговой жидкости составляет 84%, к концу 1 года жизни — до 11%.

С целью ранней диагностики внутриутробного заражения, для серологического анализа может быть использована кровь из пуповины, полученная путем кордоцентеза. Вирус краснухи выделяется из околоплодных вод, ворсинок хориона, полученных от зараженных беременных женщин путем трансабдоминального амниоцентеза. В материалах, полученных в минимальных количествах с помощью этих методов, оказалось возможным обнаружить геном вируса краснухи, применяя полимеразную цепную реакцию. Эта реакция высокочувствительна, специфична и биологически безопасна. Однако это дорогостоящая методика, требующая специального оборудования.

Лечение

Подавляющее большинство больных краснухой детей в лечении не нуждается, осложнения лечатся симптоматически.

Этиотропная терапия проводится препаратами рекомбинантного интерферона (виферон в свечах, лейкинферон, геберон, интрон А, реферон А и др.), показанием к назначению которых являются формы постнатальной краснухи, протекающие с поражением ЦНС, а также все случаи врожденной краснухи с признаками активнотекущей инфекции. Дозы препаратов рекомбинантного интерферона и продолжительность курса лечения регламентируются тяжестью процесса и динамикой восстановления утраченных функций. Основное внимание при врожденной краснухе уделяется коррекции пороков (хирургия сердца, слуховые аппараты) и реабилитационным мерам.

Профилактика

1. Неспецифическая

Больной краснухой изолируется сроком на 7 дней после появления сыпи (хотя эпидемиологически эта мера оправдана мало, т. к. к началу высыпания больной, как правило, успевает заразить окружающих).

Ребенок с синдромом врожденной краснухи считается заразным в течение 1 года (если повторные анализы на вирус отрицательны, этот срок соответственно укорачивается).

Беременная женщина должна избегать любого контакта с больным экзантемной инфекцией. Констатация инфицирования беременной на ранней стадии (до 14—16 недели) является абсолютным показанием для прерывания беременности. Стойкое обнаружение краснушных антител класса IgG, при отрицательных результатах на антитела класса IgM, всегда указывает на перенесенную ранее инфекцию у матери и ни при каких обстоятельствах не может трактоваться как показатель для прерывания беременности.

2. Специфическая

Вакцинопрофилактика является единственным эффективным средством борьбы с краснушной инфекцией. Большие надежды в свое время возлагались на пассивную иммунизацию, но, по мере накопления данных, стало ясно, что введение нормального человеческого иммуноглобулина даже с высоким содержанием антител к вирусу краснухи не гарантирует от заболевания.

Радикальное решение проблемы краснухи возможно только на пути массовой вакцинации. Во многих странах мира вакцинация проводится уже на протяжении десятилетий. Прививают всех детей в возрасте 1—2 лет и ревакцинируют в 12—13 лет. У привитых иммунитет сохраняется более 20 лет. Таким образом, количество эмбриопатий, вызванных вирусом краснухи, практически сведено к нулю.

Производство отечественной краснушной вакцины до настоящего времени не налажено. Вакцинация против краснухи в Украине введена в календарь профилактических прививок в конце прошлого года. Однако бюджетных средств для приобретения вакцины нет, и поэтому краснуха в Украине является пока неуправляемой инфекцией, что создает постоянную угрозу заражения беременных и в итоге приводит к увеличению числа врожденной патологии новорожденных. Таким образом, важной задачей является организация системы эпидемиологического и иммунологического надзора за краснушной инфекцией.

В последние годы в СНГ (в том числе и в Украине) зарегистрирован и лицензирован ряд зарубежных вакцин, в частности вакцина РУДИВАКС производства фирмы «Пастер Мерье Коннот» (Франция).

В России накоплен положительный опыт ее применения и изучения специфической активности и реактогенности.

 

РУДИВАКС — живая аттенуированая вирусная вакцина для профилактики краснухи, приготовленная на культуре диплоидных клеток человека (штамм WISTAR RA 27/3М).

Работа по изучению иммуногенности и реатогенности вакцины РУДИВАКС в условиях Российской Федерации проведена в крупном промышленном регионе Западного Урала. При выполнении исследований использованы эпидемиологический и серологический методы. Оценку иммуногенной активности вакцины РУДИВАКС проводили в условиях эпидемиологического опыта. Всего было привито 5500 человек. До вакцинации и через 30 дней после прививки была отобрана кровь для определения краснушных антител в РТГА. Оценку реактогенности проводили в течение 30 дней после прививки. Группу сравнения составили переболевшие лица, не получившие вакцину.

Результаты. Все серонегативные лица приобрели после вакцинации антитела к вирусу краснухи в высоких титрах. В группе серопозитивных привитых у лиц с исходными низкими титрами наблюдалось повышение титров специфических антител. При исследовании 1000 сывороток крови у привитых лиц через год после вакцинации в 100% случаев выявлены антитела в высоких титрах.

При применении вакцины у привитых ни в одном случае не были зарегистрированы поствакцинальные осложнения. Отмечались общие реакции в виде катаральных симптомов (14%) — ринит, конъюнктивит, гиперемия зева, повышение температуры до субфебрильных цифр (7%), увеличение лимфатических узлов (6%), болезненность и припухлость суставов (2%). Все эти симптомы были быстро преходящими и не требовали медикаментозного лечения. Местные реакции отсутствовали.

Результаты применения вакцины РУДИВАКС свидетельствуют о ее высокой иммуногенной активности и слабой реактогенности.

Согласно расширенной Программе иммунизации, выдвинутой ВОЗ в 1984 году, в Европе к 2000 году не должно быть местных случаев заболевания полиомиелитом, дифтерией, корью, эпидемическим паротитом, столбняком и врожденной краснухой. Что касается вопроса предупреждения врожденной краснухи в Украине, он может быть решен лишь в случае незамедлительного начала вакцинации контингентов высокого риска за счет бюджетных средств и массовой вакцинации населения на платной основе иммунобиологическими препаратами, опыт применения которых накоплен за рубежом. Безусловной также является необходимость разработки и производства отечественных противокраснушных препаратов.

Литература

  1. В. Ф. Попов, Р. Г. Десяткова, Д. Ф. Захаренко, М. П. Костинов, Н. Н. Мальцева, Л. Л. Нисевич, Е. О. Самойлович, А. Г. Талалаев.//Краснуха. Синдром врожденной краснухи. Информационный сборник. Москва, 1998.
  2. Основные положения об организации и проведении профилактических прививок.//Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, 1997.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика