Логотип журнала "Провизор"








Профессор В. С. Моисеев

Сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) при артериальной гипертензии

Ингибиторы АПФ стали одними из наиболее часто применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях препаратами. Показаниями к лечению ими являются сердечная недостаточность (в том числе после инфаркта миокарда), артериальная гипертония, а также легочная гипертония, диабетическая нефропатия, болезнь Рейно, возможно — гипертрофическая кардиомиопатия, хроническая ишемическая болезнь сердца.

Ингибиторы АПФ подразделяются на три группы, в зависимости от функционально-активного соединения, связанного с АПФ-цинклигандом (Leonetti G.,Cuspidi С., 1995). Большинство препаратов содержат карбоксильную группу, другие — сульфгидрильную, а третьи — фосфорильную. Сила связи этой группы с цинклигандом и число дополнительных участков связи определяет степень ингибиции АПФ и, таким образом, активность препарата.

В зависимости от того, оказывает ли эффект сам препарат или его активный метаболит, образующийся в печени, эти препараты делятся также на 3 группы:

  1. отсутствие активации и метаболизации в печени (лизиноприл);
  2. активация препарата с образованием активнодействующего вещества и последующим метаболизмом в печени (например, эналаприл);
  3. активный препарат, оказывающий терапевтический эффект, подвергающийся метаболизму в печени (каптоприл).

В некоторых ситуациях важно учитывать показатели времени достижения максимальной концентрации препарата и время — период полувыведения Т1/2 (таблица 1). В начале лечения, когда антигипертензивный эффект связан с блокадой циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), а не блокадой тканевой РАС, важно, чтобы эффективная концентрация препарата в крови была достигнута как можно быстрее.

Таблица 1

Время достижения пиковой концентрации в плазме и Т 1/2 разных ИАПФ

Лекарство

Т max T 1/2
Беназеприл 1,5 21,0
Kаптоприл 1,0 2,0
Цилазоприл 4,0 4,0
Делаприл 1,3 1,5
Эналаприл 4,0 11,0
Фозиноприл 3,0 12,0
Лизиноприл 7,0 13,0
Пepиндoпpил 4,0 9,0
Kвинаприл 2,0 3,0
Рамиприл 3,0 12,0
Спираприл 2,5 30,0
Трандолаприл 4,0 16—24
Зофеноприл 1,0 5,5

Период Т1/2 не всегда следует параллельно продолжительности антигипертензивного эффекта. Однако в целом в зависимости от этого показателя препарат следует вводить повторно или однократно в течение суток для достижения достаточного эффекта.

Ингибиторы АПФ выводятся в основном в виде активных соединений через почки и в значительно меньшей степени через печень. Это означает, что дозы препарата должны быть уменьшены при гипертонии у больных почечной недостаточностью пропорционально снижению клиренса креатинина.

При оценке гипотензивного эффекта препаратов предложено определять индекс или отношение величины снижения давления перед приемом следующей дозы к величине максимального снижения давления. Желательно, чтобы это отношение было более 50%. При этом достигается относительно выраженное и постепенное снижение артериального давления с малыми его колебаниями. Оценка этого отношения наиболее эффективно может быть произведена при мониторировании артериального давления в течение суток.

При этом может быть исключена так называемая гипертония «белого халата». Результаты тщательного исследования и оценки этого отношения представлены в таблице 2. Очевидно, что среди изученных препаратов беназеприл и кинаприл имеют это отношение ниже 50%, тогда как эналаприл, лизиноприл, трандолаприл обнаружили это отношение выше 50% при однократном введении препарата. Таким образом, эналаприл и лизиноприл могут обеспечить более адекватный контроль гипертонии и гарантируют лучший профиль артериального давления в течение суток при однократном введении препарата.

Таблица 2

Отношение конечного и пикового эффекта на диастолическое давление при мониторировании АД

Препарат

Число больных Доза Эффект Конечный/пиковый (%)
Kаптоприл 45 12,5—100 (2) 0,40
Беназеприл 72 5—40 (1) 10—40
Периндоприл 21 4—8 (1) 30
Kвинаприл 29 20—40 (1) 30—40
Рамиприл 76 10—40 (1) 40—50
Лизиноприл 148 10—80 (1) 40—70
Эналаприл 118 5—20 (1) 50—80
Трандолаприл 54 2 (1) 80—100

Адекватный контроль гипертонии с эффективным снижением артериального давления при монотерапии ИАПФ достигается у 40—80% больных. Поэтому нередко приходится для нормализации артериального давления назначать 2 и больше антигипертензивных средств. ИАПФ могут хорошо сочетаться с диуретиками, антагонистами кальция и a1-адреноблокаторами. В то же время, результаты комбинированной терапии b-блокаторами остаются сомнительными.

ИАПФ при длительном применении отчетливо уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией (Dahlof P. et аl., 1992). Причем, это уменьшение гипертрофии представляется более существенным, чем степень снижения артериального давления. Это позволяет предположить, что ИАПФ действуют, видимо, непосредственно на тканевую РАС, уменьшая пролиферативный эффект ангиотензина II и модулируют состояние симпатической нервной системы. Этот эффект оказался более выраженным у препаратов типа ИАПФ по сравнению с другими гипотензивными средствами.

В многочисленных исследованиях было показано, что все ИАПФ увеличивают чувствительность к инсулину, способствуя нормализации отклонений углеводного обмена и одновременно благоприятно влияют на липидный обмен, уменьшая содержание в крови триглицеридов и свободных жирных кислот (Paolisso G. et аl., 1992). В связи с благоприятным влиянием этих препаратов на метаболизм липидов и углеводов можно ожидать и положительного эффекта в отношении продолжительности жизни больных с сердечно-сосудистой патологией.

Нефропротективныи эффект ингибиторов АПФ привлекает последнее время все больше внимания. Механизм антипротеинурического эффекта ИАПФ предположительно связывают со снижением внутригломерулярного давления в результате расширения эфферентных почечных артериол с уменьшением гиперфильтрации, благоприятным эффектом на мезангиальные клетки.

Артериальная гипертония, легкая или умеренная, часто наблюдается у пожилых больных. Снижение давления приводило к значительному увеличению продолжительности жизни и уменьшению частоты серьезных осложнений гипертонии и ишемической болезни сердца и мозга (Dahlof В. et аl., 1991). Переносимость пожилыми больными с гипертонией различных ИАПФ, в частности каптоприла, эналаприла, периндоприла, была достаточно хорошей, частота побочных явлений при длительной терапии не превышала их частоту у более молодых больных.

Известны разнообразные побочные действия при применении ИАПФ. В настоящее время в целом редко встречаются нейтропения, сыпи, изменения вкуса, которые чаще наблюдаются с увеличением дозы. Возможно развитие локального отека в связи с потенцированием эффекта брадикинина.

Наиболее характерным побочным действием является сухой кашель, который при продолжении терапии может стать очень мучительным.

Чаще всего замена одного ИАПФ другим не сопровождалась прекращением кашля. Однако мы наблюдали хорошую переносимость рамиприла после того, как каптоприл вызвал у больного кашель.

По материалам научно-практической конференции III Международной специализированной выставки «Аптеки», г. Москва





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика