Логотип журнала "Провизор"








Г. Опольски

Ингибиторы конвертазы ангиотензина при лечении сердечной недостаточности

Клиника кардиологии Медицинской академии, Варшава

Эффективное лечение сердечной недостаточности (СН) является важной задачей для современной кардиологии, так как это заболевание касается 1—2% взрослого населения и является самой частой причиной госпитализации больных старше 65 лет. Годичная смертность по причине СН очень высокая и составляет около 15—20%. У больных хронической СН происходит активация ряда нейроэндокринных систем, главным образом симпатической и системы ренин—ангиотензин.

В нейроэндокринной модели развития СН основную роль играет ангиотензин II. Он является сильным стимулятором гипертрофии и перестройки миокарда, а также стенок сосудов. Особенное значение приписывают ангиотензину II при развитии постинфарктной СН, которая тесно связана с перестройкой миокарда. В области инфаркта наблюдается процесс экспансии (расширения) инфаркта, заключающийся в растяжении рубца и снижении толщины стенки, без проявления нового некроза, который приводит к возникновению акинетически-дискинетической области. Одновременно в «здоровых» фрагментах миокарда наступает компенсационная гипертрофия мышцы левого желудочка.

Гемодинамические и морфологические последовательности перестройки миокарда, это увеличение конечносистолического и конечнодиастолического объема левого желудочка, уменьшение фракции выброса, а также повышение постдиастолического давления в левом желудочке.

Изучение значения нейроэндокринных механизмов в развитии СН стало основой применения ингибиторов конвертазы ангиотензина (angiotensin converting enzyme inhibitors — ACEI) при лечении СН. Положительное действие объясняется общим и тканевым торможения системы ренин—ангиотензин, а также модификацией гемодинамических нарушений. Эти препараты снижают сосудистое сопротивление, не вызывая тахикардии, улучшают систолическую и диастолическую функции желудочков, вызывая купирование структурных изменений миокарда и сосудов, затормаживая в результате развитие СН.

Уже в первых крупных исследованиях с применением ACEI при хронической СН было доказано неожиданно высокое снижение смертности (таблица 1).

Таблица 1. АСЕI при хронической сердечной недостаточности
Исследование CONSENSUS SOLVD SOLVD бессимптомная СН
Степень NYHA IV II, III I, II
Фракция выброса 25% 28%
Kоронарная болезнь 74% 70% 83%
Срок лечения (месяц) 6 41 37
Редукция смертности 27% 16% 8%

Следует обратить внимание, что это были больные СН различной этиологии, хотя чаще всего — ишемической. Самую высокую редукцию смертности получили в группе больных с наиболее продвинутой СН. CONSENSUS (Cooperative North-Scandinavian Enalapril Survival Study) было первым исследованием, которое показало, что сочетание эналаприла с дигоксином и диуретиком у больных с тяжелой, далеко продвинутой СН (IV степень по NYHA — New York Heart Association) снижает годичную смертность с 52 до 36% [1]. Иначе говоря, был спасен один из шести больных, лечимых этим способом, по сравнению с пациентами, принимающими плацебо. Очередные исследования, такие как SOLVD (Studies on Left Ventricular Dysfunction) подтвердили, что эти препараты продолжают выживаемость у больных с умеренной или бессимптомной СН, противодействуют прогрессии СН и повышают переносимость нагрузки [2, 3]. Особенная заинтересованность сопровождает применение АСЕI при недавно перенесенном инфаркте миокарда, как самой частой причине, приводящей к СН. В последние годы были опубликованы результаты исследований, касающихся применения АСЕI при свежем инфаркте сердца (таблица 2).

Таблица 2. Эффективность АСЕI при недавно перенесенном инфаркте миокарда
. Препарат Начало лечения Kритерий включения Срок лечения Редукция смертель-
ности
CONSENSUS II Эналаприлат < 24 ч (i. v.) все (59%) 1,5—6 мес.
GISSI-3 Лизиноприл < 24 ч все (45%) 6 недель 11%
ISIS-4 Kаптоприл < 24 ч все (?) 4 недели 7%
SAVE Kаптоприл 3—16 дней EF < 40% 2—5 лет 19%
AIRE Рамиприл 3—10 дней клин. симпт. недостаточн. левого желудочка 6—30 мес. 27%
TRACE Трандолаприл 3—7 дней дисфункция левого желудочка 2—4 года 22%

В исследованиях GISSI 3 (Gruppo Italiano per lo Studio della streptochinasi nell’ Infarcto Miocardico) и ISIS 4 (International Study of Infarct Survival), где применяли препарат перорально, уже в первые сутки у всех больных, которые хорошо переносили это лечение и не имели гипотонии, была доказана ранняя редукция смертности, которая не вытекает из ремоделинга (слишком рано), а из гашения активности симпатической системы [4, 5]. Одновременно в случае лечения внутривенным АСЕI уже в первые сутки наблюдалось в исследовании CONSENSUS II повышение смертности, что, вероятно, было связано с частым снижением артериального давления [6]. Самая высокая редукция смертности наблюдалась в исследованиях AIRE, SAVE и TRACE, в которых АСЕI начинали применять под конец первой недели инфаркта в группе больных с явной или бессимптомной левожелудочковой недостаточностью [7—9].

Хотя нет сомнений относительно положительного действия АСЕI при постинфарктной СН, остается однако ряд вопросов без однозначного ответа:

оптимальное время начала лечения АСЕI при свежем инфаркте сердца?
большинство авторов предпочитает начинать применение АСЕI у больных стабильных гемодинамически уже на 3-и сутки;
который из больных является кандидатом для лечения АСЕI?
принимая во внимание измеримую пользу от применения АСЕI, считается, что этот препарат должны получать больные явной или бессимптомной СН с фракцией выброса ниже 40%, обширным инфарктом передней стенки миокарда, а также в случае повторного инфаркта;
какой АСЕI применять: продолжительно или краткодействующий?
исследования, которые должны ответить на этот вопрос, продолжаются.

Из анализов ретроспективных исследований, касающихся применения АСЕI при инфаркте сердца следует, что АСЕI могут найти применение в профилактике повторного инфаркта сердца [7]. Потенциальный механизм предотвращения ишемии путем применения АСЕI сложный. Из других выделяется значение таких механизмов, как увеличение подэндокардиального протока, снижение артериального давления, антикоагуляционное действие путем повышения эндогенного t-Pa и снижение РАJ-1, стабилизация атероматозной пластинки, а также правдоподобное противосклеротическое действие.

АСЕI составляют в настоящее время основу терапии больных с аритмией в течении СН. В этих случаях они являются более важными, чем антиаритмические средства. АСЕI — это не антиаритмические средства в прямом значении этого слова, но существуют многие доказательства, что в ходе их применения может уменьшаться число нарушений ритма посредством влияния на симпатическую нервную систему и положительное влияние на кальциевый обмен, особенно при постреперфузийных аритмиях. В исследовании TRACE с применением трандолаприла у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка было доказано, что этот препарат существенно снижал риск внезапной смерти [9].

«Ахиллесовой пятой» лечения АСЕI, особенно у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда, является проявление гипотонии. По этим причинам многие больные, которые являются кандидатами для этого лечения, — его не получают. Для предотвращения снижения артериального давления после первой дозы ACEl применение препарата следует начинать у больного гемодинамически и коронарно стабильного с возможно самой низкой дозы, после 24-часового интервала в приеме мочегонного препарата.

Резюме

АСЕI в настоящее время являются вазодилататорами первого выбора при лечении СН различной этиологии. При легкой и умеренной СН (II степень по NYHA) могут применяться в монотерапии, а при далекопродвинутой СН рекомендуется сочетание их с сердечными и диуретическим средствами [10, 11].

По мере возможности дозу препарата следует постепенно повышать до дозы, применяемой в этих исследованиях, которые доказали снижение смертности (например, 20 мг эналаприла или 150 мг каптоприла в сутки). Лечение АСЕI продолжительное и, по всей вероятности, должно проводиться до конца жизни, если препарат хорошо переносится.

Литература

  1. The CONSENSUS Trial Study Group: N. Engl. J. Med. 1987, 316, 1429.
  2. The SOLVD Investigators: N. Engl. J. Med. 1991, 325, 293.
  3. The SOLVD Investigators: N. Engl. J. Med. 1992, 327, 685.
  4. GISSI3: Lancet 1994, 343, 1115.
  5. ISIS4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS4: Lancet 1995, 345, 669.
  6. Swedberg K. и сотр.: N. Engl. J. Med. 1992, 327, 678.
  7. Pfeffer M. A. и сотр.; N. Engl. J. Med. 1992, 327, 669.
  8. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators: Lancet 1993, 342, 821.
  9. Kober L. и coтp.: N. Engl. J. Med. 1995, 333, 1670.
  10. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure) Circulation 1995, 92, 2764.
  11. Kuch J. и coтp.: Kardiol. Pol. 1996, XLV, 65.

Перепечатано из научного журнала «Postfpyт Nauk Medycznych», 1996, t. IX, 264—266 при согласии его редакции и автора

 

КАПТОПРИЛ (Captopril)

Форма и доза Состав Упаковка
Таблетка 12,5 мг Captoprilum 12,5 mg 20, 30, 60 штук
Таблетка 25 мг Captoprilum 25,0 mg 20, 30, 60 штук
Таблетка 50 мг Captoprilum 50,0 mg 20, 60 штук

Свойства и действие

Ингибитор конвертазы ангиотензина первой генерации. Тормозит превращение неактивного ангиотензина I в ангиотензин II, что ведет к уменьшению общего переферического сосудистого сопротивления, снижению АД и уменьшению секреции альдостерона и антидиуретического гормона.

Каптоприл при систематическом применении вызывает регрессию гипертрофических изменений миокарда и стенок сосудов при гипертонической болезни, улучшает гемодинамические параметры при хронической недостаточности кровообращения. Не оказывает негативное влияние на липидный обмен

Показания

Артериальная гипертония во всех степенях, как в монотерапии, так и в комбинированном лечении, особенно с мочегонными тиазидами.
Сердечная недостаточность, как в монотерапии, так и в сочетании с гликозидами или тиазидными диуретиками.
Дисфункции левого желудочка инфаркта миокарда.
Диабетическая нефропатия.

Противопоказания

Диагностированная сверхчувствительность к каптоприлу или другому ингибитору конвератзы ангиотензина. Отек Квинке после ингибиторов конвертазы Не следует применять каптоприл во время кормления грудью.

Побочное действие

Альбуминурия, нейтропения: у больных с правильной функцией почек —1 случай на ок. 8600 проведенных терапий; повреждение почек (концентрация креатинина в сыворотке крови свыше 1,6 мг/л) повышает опасность более чем в 15 раз. Кожа: более 1% — сыпь, иногда с зудом, эозинофилией и болью суставов, обычно в первые недели лечения. Система кровообращения: более 1%, тахикардия, боль в грудной клетке, сердцебиение; редко коронарная боль, синдром Рейно.

Другие: более 1% — нарушения вкуса, обычно уступающее спустя 2—3 недели лечения, кашель. Реже отек Квинке, охватывающий лицо, конечности, язык, гортанную щель или гортань и потенциально могущий угрожать жизни.

Дозировка

Индивидуально, в зависимости от реакции больного, за час перед едой.

Гипертония. У больных, не принимающих диуретики, обычно сначала 25 мг 2—3 раза в сутки. По мере необходимости разовую дозу можно повысить до 50 мг; если на протяжении 2 недель терапевтический ответ недостаточен, можно прибавить небольшую дозу тиазидного диуретика и постепенно ее повышать до максимального гипотензивного эффекта.

У больных, получающих мочегонный препарат в начальный период лечения, необходим тщательный врачебный контроль. Целесообразным может быть отмена диуретика. По необходимости дозу каптоприла можно повысить до 100, а даже 150 мг в сутки в 2—3 приема. Не следует превышать суточной дозы 150 мг.

Сердечная недостаточность. У больных, лечимых ранее диуретиками, следует принять во внимание возможность гиповолемии и дефицита хлорида натрия. Применение начальной дозы 6,25—12,5 мг может минимизировать снижение давления. Дозу следует постепенно повышать на протяжении нескольких дней. У большинства пациентов начальная доза составляет 25 мг 3 раза в сутки. После достижения разовой дозы 50 мг следует подождать по крайней мере 2 недели для оценки действия препарата. Не следует превышать суточную дозу в 150 мг.

Дисфункция левого желудочка после инфаркта миокарда: лечение можно начать уже 3 дня после инфаркта. Начальная доза 6,25 мг; затем 12,5 мг 3 раза в сутки, затем дозу следует повысить до 25 мг в сутки, по мере потребности и хорошей переносимости препарата — до 50 мг в сутки.

Диабетическая нефропатия: рекомендуемая доза — 25 мг 3 раза в день. У больных с нарушением функции почек следует применять меньшие дозы.

Дети: лечение следует начинать с очень низких доз:

У новорожденных: 0,01 мг/кг 2—3 раза в сутки.
С 2 мес. жизни до 14 лет обычно у пациентов, принимающих диуретики 0,15 мг/кг в сутки в 3 приема.
У детей, не принимающих диуретики, обычно 0,3 мг/кг в сутки в 3 приема. У этих пациентов не следует превышать суточной дозы 3 мг/кг.

Изготовитель: Фармзавод «Jelfa» А.О. в Еленей Гуре





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика