Логотип журнала "Провизор"








И. Г. Березняков, О. В. Дорошенко, А. А. Ахмедов, H. А. Водяницкая, В. В. Гавриленко

Антигипертензивная терапия глазами врачей и больных на востоке Украины

Харьковский институт усовершенствования врачей, МСЧ ХТЗ N. 7, ЦКБ № 5, поликлиника метрополитена

Рынок антигипертензивных средств в Украине разительно изменился за последние годы как в количественном, так и в качественном отношении. Остался в прошлом дефицит медикаментов, значительно сократился путь современной медицинской информации к врачам практического здравоохранения. С другой стороны, укоренившиеся традиции антигипертензивной терапии, поведенческие стереотипы, бедность большинства населения не могут не влиять на структуру потребления гипотензивных средств. Мы попытались взглянуть на этот вопрос глазами врачей и глазами больных, т. е. не только выяснить характер врачебных предпочтений, но и установить, насколько врачебные рекомендации соблюдаются пациентами.

В исследование были включены 106 врачей, представляющих несколько областей востока Украины, преимущественно г. Харьков и Харьковскую область (52 человека) и г. Сумы и Сумскую область (40 человек). Кроме того, были опрошены 188 больных гипертонической болезнью (93 мужчины и 95 женщин) в возрасте 27—85 лет (в среднем 55,8 лет). У 83-х из них (44,2%) гипертоническая болезнь была единственным заболеванием, у 105 человек (55,8%) — сочеталась со стенокардией.

Для выяснения структуры назначения антигипертензивных средств, источников получения информации о медикаментах и доверия к этим источникам, а также факторов, влияющих на принятие решения по поводу использования того или иного препарата, мы опросили 106 врачей, проживающих в восточном регионе Украины (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика опрошенных врачей по месту работы
Место работы и должность Kол-во опрошенных
Hачмед или зав. отделением поликлиники 14
Участковый врач 61
Hачмед или зав. отделением стационара 4
Ординатор стационара 20
Hаучные работники 7

Прежде всего мы предложили назвать 3 антигипертензивных препарата, которые врачи чаще всего назначают в своей практике. Всего было указано 17 медикаментов, относящихся к различным группам антигипертензивных средств, а также 6 комбинированных препаратов. Кроме того, некоторые врачи называли группу (класс), а не конкретный антигипертензивный медикамент.

Самым популярным препаратом оказался клонидин (клофелин, гемитон), который отмечался 43 раза (13,6% случаев). Следом за ним расположились эналаприл (энап, эднит) — 13,3%, пропранолол (анаприлин) — 12,3%, нифедипин (фенигидин, коринфар, коринфар-ретард, адалат) и адельфан (комбинированное антигипертензивное средство, в состав которого входят резерпин и дигидралазин, а в состав адельфана-эзидрекс — также гидрохлортиазид) — по 10,8%, каптоприл (капотен) — 10,1% и гидрохлортиазид (гипотиазид) — 4,4% случаев. Остальные препараты назывались с частотой менее 2,5%.

Среди групп (классов) антигипертензивных средств чаще всего упоминались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (25% случаев). За ними следовали: комбинированные препараты (17,4%), антагонисты кальция (15,2%), бета-адреноблокаторы (14,9%), агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов (13,6%, представлены исключительно клонидином) и диуретики (8,2%). Периферические вазодилататоры, препараты раувольфии, альфа-1-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину II упоминались в единичных случаях.

Более информативной представляется частотная характеристика врачебных предпочтений. Мы исходили из того, что первым врачи называют тот препарат, который назначают наиболее часто, а третьим — тот, которым пользуются реже, чем первым и вторым, но чаще, чем не представленными в списке. Поэтому медикамент, названный первым, получал 3 балла, вторым — 2, третьим — 1. Сумма баллов, набранная препаратом, делилась на сумму баллов, набранную всеми перечисленными медикаментами, и выражалась в процентах. При таком подсчете самым популярным антигипертензивным средством оказался эналаприл (15,7%), за ним следовали клонидин (15,2%), пропранолол (13%), нифедипин (11,4%), адельфан (10,6%), каптоприл (10,5%) и гидрохлортиазид (3,3%). Таким образом, на долю 7 самых популярных антигипертензивных медикаментов приходится 79,7% врачебных назначений.

Среди групп (классов) антигипертензивных средств частотная характеристика врачебных предпочтений выглядит следующим образом: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) назначаются в 26,9% случаев, комбинированные препараты — 17,4%, агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов — 15,2%, бета-адреноблокаторы — 15,0%, антагонисты кальция — 14,9% и диуретики — 4,4%.

Проведенный анализ позволяет выделить некоторые региональные предпочтения. Так, среди ингибиторов АПФ самым популярным в Харьковском регионе является эналаприл, а в Сумском — каптоприл. Врачи г. Сум и Сумской области из бета-блокаторов назначают почти исключительно пропранолол, а из антагонистов кальция — нифедипин. В то же время, в ответах врачей Харьковского региона периодически встречались другие представители этих групп: атенолол, амлодипин (норваск), верапамил (финоптин) и другие. По-видимому, подобные различия связаны прежде всего с более активной работой научно-медицинских кругов и представителей фармацевтических компаний в первой столице Украины.

В то же время, назначение того или иного медикамента конкретному больному еще не означает, что пациент будет его принимать. Мы проанализировали потребление антигипертензивных средств больными гипертонической болезнью в четырех лечебных учреждениях г. Харькова. Пациентов просили сначала ответить, принимают ли они какие-либо антигипертензивные средства, и если «да», то делают это постоянно или эпизодически. Вслед за этим выясняли, какой именно класс (группу) медикаментов они принимают (тиазидовые диуретики, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция или ингибиторы АПФ), а также регистрировали торговое название препарата (препаратов).

Из 188 пациентов, включенных в исследование, 15 человек (8%) не принимали никаких медикаментов, 88 (47%) — находились на монотерапии, а 85 (45%) — принимали 2 препарата и более. Мы пытались выяснить, лечатся ли наши больные постоянно или эпизодически. Ответ на этот вопрос вызывал значительные трудности у большинства обследованных, поскольку термины «постоянный» и «эпизодический прием» не расшифровывались. 92 человека (49%) указали, что они постоянно принимают хотя бы один антигипертензивный препарат. Многолетний опыт лечения больных гипертонической болезнью позволяет усомниться в полученных данных, поскольку подавляющее число пациентов по старинке лечится от случая к случаю: «когда болит голова», «когда плохо себя чувствую» и т. д.

В перечне принимавшихся медикаментов фигурировали 24 препарата, которые были упомянуты в общей сложности 230 раз.

Таким образом, самым популярным антигипертензивным препаратом у больных является нифедипин. Частота его приема пациентами в 2 с лишним раза выше, чем можно было бы ожидать на основании анализа врачебных предпочтений. Возможно, некоторые больные постоянно имеют нифедипин «под рукой», чтобы воспользоваться им в неотложных случаях — для купирования гипертензивных кризов. Характерна также довольно высокая популярность у больных гидрохлортиазида и низкая — каптоприла. В целом, в структуре антигипертензивных препаратов, принимаемых больными, на долю антагонистов кальция приходится 31,3%, ингибиторов АПФ — 21,3%, бета-блокаторов — 16,5%, диуретиков — 16,1%, комбинированных препаратов — 12%. Обращает на себя внимание отсутствие в перечне клонидина. Возможно, отчасти это объясняется отсутствием агонистов центральных альфа-2-адренорецепторов в перечне классов (групп) антигипертензивных медикаментов, представленных в анкете. Однако, адельфан и другие комбинированные препараты также отсутствовали в этом перечне. Тем не менее, полученные данные свидетельствуют, что фиксированные комбинации принимают 12% больных (при этом 5 человек из 6 предпочитают адельфан). Поэтому отсутствие клонидина в списке следует объяснять другими причинами, в частности, снижением привлекательности этого препарата для пациентов в связи с наличием достаточно серьезных побочных эффектов (прежде всего сухости во рту и сонливости).

Мы попытались выяснить, под какими торговыми названиями принимаются медикаменты в Харьковском регионе. Популярность анаприлина и фенигидина отечественного производства не в последнюю очередь объясняется приемлемыми ценовыми характеристиками и широкой известностью их во врачебной среде. Обращает на себя внимание почти полное отсутствие в перечне оригинальных медикаментов производства ведущих фармацевтических компаний мира, например, адалата, ренитека и др. Причина, видимо, заключается, с одной стороны, в высокой стоимости подобных препаратов, с другой — в наличии качественных и более дешевых «дженериков» — коринфара, энапа. Кроме того, опрос больных подтвердил данные, полученные при анкетировании врачей — альфа-1-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов к ангиотензину II крайне редко применяются в клинической практике. В первом случае виной тому, по-видимому, воспоминания о довольно неубедительном препарате празозине и недостаточно энергичная популяризация возможностей новых медикаментов этого класса (например, доксазозин (кардура) назначается 1 раз в сутки и показан больным артериальной гипертензией, страдающим доброкачественной гипертрофией (аденомой) предстательной железы или дислипидемиями). Применение препаратов второй группы (класса) сдерживается высокой стоимостью лечения и отсутствием результатов долгосрочных рандомизированных клинических исследований.

Основные источники получения врачами информации о новых подходах к антигипертензивной терапии и доверие к этим источникам представлены в таблице 2. Мы просили отмечать все относящиеся к сформулированным вопросам варианты, а не выбирать один из них. Поэтому сумма полученных ответов превышает 100%. Почти 2/3 врачей черпают информацию из публикаций в медицинской периодике и более половины опрошенных доверяют ей. Обращает на себя внимание высокий потенциал доверия (почти три четверти опрошенных) к сообщениям работников системы последипломного образования. Напротив, докладчикам на врачебных конференциях доверяют менее 1/3 врачей. Поскольку в последнем случае мероприятия, как правило, спонсируются фармацевтическими фирмами, а большинство выступающих составляют сотрудники научно-исследовательских институтов, можно полагать, что недостаток навыков выступлений перед врачебной аудиторией, недопонимание ее специфических потребностей, вкупе с подозрениями слушателей о «заказном» характере сообщений, являются главными факторами, уменьшающими доверие к заслушанным докладам. Впрочем, наиболее вероятным представляется следующий сценарий развития событий: в обозримом будущем врачи станут доверять прежде всего тем докладчикам, кто умеет «владеть» аудиторией и завоевал уважение независимой и принципиальной позицией — какое бы учреждение они не представляли.

Таблица 2. Основные источники получения врачами информации о новых подходах к антигипертензивной терапии и доверие к этим источникам
Источники информации Получение Доверие
Рекомендации преподавателей институтов (факультетов) усовершенствования врачей 56,5% 72,6%
Сообщения представителей фармацевтических компаний 47,2% 25,5%
Сообщения докладчиков на врачебных конференциях 45,3% 31,1%
Публикации в медицинской периодике 64,2% 55,7%
Информация коллег по работе 35,9% 16%

Среди факторов, определяющих выбор медикаментов для антигипертензивной терапии (таблица 3), почти 3/4 опрошенных врачей выделили собственный опыт. Следующим по частоте фактором оказалась стоимость препаратов, что в нынешних экономических условиях не требует специального комментария. Любопытно, что результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований пока не заняли должного места в сознании большинства врачей. Если научные сотрудники и врачи стационаров обычно отмечали этот фактор, то сотрудники амбулаторной службы почти полностью его проигнорировали.

Таблица 3. Факторы, определяющие врачебный выбор при назначении антигипертензивной терапии
Факторы % положительных ответов
Результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований 28,3
Kратность применения 27,4
Частота и спектр побочных эффектов 22,6
Стоимость 40,6
Собственные наблюдения 73,6

Заключение.

Самыми популярными антигипертензивными медикаментами в восточном регионе Украины являются: у врачей — ингибиторы АПФ и комбинированные препараты, у больных — антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Чаще всего пациенты принимают антигипертензивные средства, хорошо известные со времен бывшего СССР: иностранного (коринфар, адельфан, гипотиазид) или отечественного (анаприлин, фенигидин) производства. Среди медикаментов, относящихся к новым группам (классам) гипотензивных препаратов, доминируют «дженерики» (энап, эднит), а не оригинальные средства (ренитек). Hедостаточно представлены современные лекарства разных классов, в том числе с улучшенными фармакокинетическими свойствами и хорошей переносимостью, например, амлодипин (норваск), лозартан (козаар), доксазозин (кардура).

Большинство врачей черпает новую информацию из публикаций в медицинской периодике и выступлений преподавателй институтов (факультетов) усовершенствования врачей. Наибольшим доверием пользуется информация, сообщаемая сотрудниками учреждений последипломного образования. Принимая решение о назначении пациенту того или иного препарата, большинство врачей исходит из собственных наблюдений; следующим по частоте фактором, определяющим врачебные действия, является стоимость медикамента.

Авторы выражают признательность за содействие в проведении исследования врачам:

Рябинской Я. А.,
Афанасьеву М. В.,
Крайзу И. Г.,
Картвелишвили А. Ю.,
Абрамовой Т. А.,
Охрямкиной Е. А.,
Степановой С. В.,
Первомайской Т. В.,
Зольновой Т. H.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика