Логотип журнала "Провизор"








Директор АСК «ТМС-Украина»,
кандидат экономических наук,
член Экспертного совета по страхованию
при Кабинете Министров Украины
Щедрый Петр Владимирович

Организационно-экономические предпосылки развития медицинского страхования

Медицинское страхование — один из самых технологически сложных видов страхования, проведение которого требует значительных, последовательных, долговременных усилий всех его участников, в первую очередь страховщика и медицинских учреждений.

Истоки

Железнодорожная медицина насчитывает более чем 125-летнюю историю. Ее появление связано с развитием железнодорожного транспорта, а также с необходимостью решения проблем предоставления медицинской помощи железнодорожникам, членам их семей, оказания медико-санитарной помощи пассажирам, ежедневно путешествующим железнодорожным транспортом. Пожалуй, самой главной задачей, стоящей перед железнодорожным здравоохранением, является поддержание на высоком уровне профессионального здоровья железнодорожников, от состояния здоровья которых непосредственно зависит безопасность движения поездов.

Железнодорожное здравоохранение всегда славилось высоким уровнем медицинской помощи, предоставляемой высококвалифицированными специалистами, добротной медицинской базой, которая создавалась и поддерживалась как за счет бюджетных средств, выделяемых государством, так и за счет средств предприятий железнодорожного транспорта.

Тем не менее, именно железнодорожные медики в 1990 году стали инициаторами создания системы страховых компаний «Трансмедстрах» во всех республиках бывшего Союза. В Украине этот замысел реализован в создании страховой компании «Трансмедстрах-Украина». Стратегическим направлением деятельности этой страховой компании изначально являлось разработка и внедрение создание системы медицинского страхования на базе отраслевого здравоохранения с целью обеспечения его дополнительного внебюджетного финансирования, повышения уровня социальной защиты железнодорожников и членов их семей путем предоставления им высококвалифицированной медицинской помощи.

Акционерная страховая компания «Трансмедстрах-Украина» создана в начале 1992 года. Основной медицинской базой страховой компании является Центральная транспортная клиническая больница, расположенная в г. Львове.

На протяжении шести лет полуторатысячный коллектив этой многопрофильной клинической больницы в рамках Договора о производственной кооперации со страховой компании, плечом к плечу со специалистами страховой компании внедряет в практику современный механизм медицинского страхования населения.

Анализ мирового опыта проведения медицинского страхования свидетельствует об эффективности тесного взаимодействия в единой интегрированной структуре страховщика и медицинской базы. В США страховые компании и крупные клинические больницы, госпитали объединены в составе холдинговых структур — центров поддержания здоровья, что позволяет обеспечить наилучшие условия не только для предоставления медицинской помощи застрахованным, но и для своевременного проведения превентивных профилактических мероприятий с целью поддержания адекватного уровня здоровья застрахованных. Применение такого подхода позволяет страховым компаниям резко снизить уровень затрат на оплату медицинской помощи, удешевить свои страховые продукты.

Центральная транспортная клиническая больница и АСК «Трансмедстрах-Украина» входят в состав участников Центрального транспортного клинического объединения. При этом структурные подразделения страховой компании, которые обеспечивают проведение медицинского страхования, размещены непосредственно в здании лечебно-диагностического центра Центральной транспортной клинической больницы, что позволяет осуществлять тесное взаимодействие страховой компании и больницы в процессе медицинского страхования и оказания медицинской помощи застрахованным.

Медицинское страхование — актуальная ситуация в странах СНГ и в Украине

В подавляющем числе публикаций о медицинском страховании анализируются и систематизируются системы медицинского страхования развитых стран мира. Сразу бросается в глаза огромное разнообразие подходов, финансовых, экономических и организационных механизмов медицинского страхования. Это и не удивительно. Ведь медицинское страхование — это инструмент, составная часть механизма финансирования любой из национальных систем финансирования здравоохранения. Попытка рассмотреть медицинское страхование как отдельную, относительно независимую часть этого сложнейшего механизма с целью оценить возможность его практического применения к реальным условиям Украины неминуемо приведет нас в тупик. Чтобы понять общие закономерности и мотивацию тех или иных применяемых механизмов медицинского страхования, необходимо внимательно анализировать реально сложившуюся в целом ситуацию.

Состав субъектов системы медицинского страхования в каждой стране практически одинаков, а вот законодательные, исторические, социальные, экономические закономерности и условия их взаимодействия существенно отличаются.

В Украине сегодня действует ряд экономических, правовых и социальных факторов, влияние которых сдерживает развитие медицинского страхования.
К ним в первую очередь относятся:

  1. У населения отсутствует позитивный опыт взаимоотношений со страховыми компаниями. События 1990—1995 годов еще много лет будут сказываться на отношении к страхованию как ненадежному и непрозрачному механизму. Необходимы профессиональные постоянные усилия для формирования социально-позитивного имиджа страхования как механизма справедливого социального перераспределения риска и защиты имущественных интересов граждан.
  2. В обществе налицо социальная неопределенность статуса и перспектив медицинского страхования. Феноменальная коллизия бесплатности медицинской помощи и реалий фактически сформировавшегося рынка платных медицинских услуг создает у большинства населения иллюзию неактуальности медицинского страхования под девизом «я здоров, мне это не нужно, не дай бог заболею — найду решение сам, без медицинского страхования». Органы законодательной и исполнительной власти, занятые решением важнейших политических и экономических проблем, пока не в состоянии внести однозначную ясность в вопрос о реальных возможностях государства финансировать медицинскую помощью населению. В Латвии медицинское страхование началось с момента публикации гарантированного минимума медико-санитарной помощи населению, финансирование которой взяло на себя государство.
  3. Налоговое законодательство практически сводит на нет страховой интерес работодателя в проведении медицинского страхования работников предприятий и членов их семей. Страховые платежи необходимо платить из прибыли. Прибыльные предприятия предпочитают в первую очередь направлять средства на развитие производства и выплату дивидендов на корпоративный капитал. В интересах государства создать условия для развития медицинского страхования с целью поддержания высокого уровня профессионального здоровья рабочей силы, являющейся активным элементом процесса общественного воспроизводства.
  4. Возможность проведение медицинского страхования за счет средств граждан резко ограничена низким уровнем реальных доходов населения, задержками с выплатой заработной платы, увеличением численности неработающего населения. Применение государством известных механизмов налоговых трансфертов и льгот для мотивации участия населения в медицинском страховании обеспечит смягчение тенденции сокращения населения страны, которая наблюдается в последние годы.
  5. Ограниченный уровень постатейного бюджетного финансирования учреждений здравоохранения обуславливает снижение уровня медицинской помощи и ухудшение условий пребывания пациентов в медучреждениях. При незначительном сокращении объемов медицинской помощи и численности медработников, систематически недофинансируются затраты медучреждений на медикаменты, продукты питания, текущий ремонт зданий, сооружений, медоборудования. В этих условиях крайне затруднительно компенсировать недостаток средств за счет медицинского страхования и обеспечить высокий уровень медицинской помощи застрахованным. Привлечение к участию в медицинском страховании частных медицинских структур сужает круг потенциальных страхователей. Причиной тому высокие цены на медицинскую помощь, медицинские услуги, а следовательно, и на страховые продукты по медицинскому страхованию.
  6. Число страховых организаций, имеющих опыт проведения медицинского страхования, ограничен. В связи с этим повсеместное внедрение медицинского страхования с участием страховых организаций потребует значительного периода времени. В интересах государства предоставить всестороннюю поддержку отраслевых, региональных инициатив по внедрению различных моделей медицинского страхования, что позволит отработать его механизмы и использовать накопленный опыт для развития страхового рынка медицинского страхования в Украине.

Действие перечисленных выше факторов носит временный характер и может быть устранено в случае объединения усилий государственных органов, страховых организаций, медицинской общественности, общества в целом.

Примером этому может служить опыт проведения эксперимента по медицинскому страхованию работников железнодорожного транспорта.

Практика эксперимента

В 1995 году, по инициативе руководства Украинской железной дороги, Главная медицинская служба обратилась в правительство с просьбой поддержать проведение эксперимента по медицинскому страхованию.

Распоряжение Кабинета Министров Украины от 18 декабря 1995 года № 773-р. определило Главную медицинскую службу Украинской железной дороги, Центральное транспортное клиническое объединение и Акционерную страховую компанию «Трансмедстрах-Украина» как базовые организации по проведению эксперимента по медицинскому страхованию железнодорожников. Цель проведения эксперимента — отработка механизма медицинского страхования и его применение при введении в Украине медицинского страхования населения.

В ходе проведения эксперимента базовыми организациями получены следующие результаты:

осуществлена разработка организационно-методического и информационно-программного обеспечения всех этапов медицинского страхования значительных по численности контингентов застрахованных;
отработаны условия страхования, методика актуарных расчетов страховых тарифов по медицинскому страхованию по медицинской программе страхования, охватывающей более 1000 нозологий (заболеваний);
внедрена унифицированная современная методика тарификации медицинской помощи, медицинских услуг; реализован расчет стоимости отдельных медицинских услуг и законченных случаев оказания медицинской помощи застрахованным; для решения этих задач реализована многокритериальная модель финансово-хозяйственной деятельности медицинского учреждения в условиях бюджетно-страховой медицины;
найдено решение задачи автоматизированного расчета стоимости медицинской помощи, медицинских услуг для любого медицинского учреждения; исходными данными для такого расчета является смета затрат за отчетный период, а также одиннадцать таблиц, содержащих данные, присутствующие в традиционной отчетности медучреждений.

Экономические и правовые аспекты эксперимента, а особенно информационно-программное обеспечение было подвергнуто тщательному анализу со стороны независимых экспертов программы «ЗдравРеформ».

Результаты экспертизы, а также выводы об использовании этих результатов для коррекции идеологии и инструментария эксперимента обсуждались на Третьей Международной конференции «Проблемы введения обязательного медицинского страхования в Украине», которая проходила в мае 1997 года в Ялте под эгидой Министерства здравоохранения Украины. В Резолюции конференции нашел отражение положительный опыт проведения эксперимента по медицинскому страхованию железнодорожников и целесообразность использования его результатов при введении в Украине обязательного медицинского страхования.

Эксперимента без проблем не бывает

Что считать итогами эксперимента? Когда их подводить? Какие выводы следует сделать по итогам эксперимента?

Все эти вопросы, без сомнений, требуют конкретного ответа.

Еще в ходе подготовки к эксперименту стало очевидным, что его проведение реально только при условии, что речь пойдет о добровольном медицинском страховании. Следовательно, об отнесении страховых платежей на себестоимость продукции не может быть и речи.

По итогам 1994 года, предшествующего началу проведения эксперимента, рентабельность предприятий транспорта достигла 25—35 процентов. Общий размер страховых платежей при этом составлял не более 5% этой прибыли. Условия для проведения широкомасштабного эксперимента были на лицо.

По итогам финансово-хозяйственной деятельности в 1995 и 1996 годах предприятия железнодорожного транспорта стали фактически убыточными, резко увеличилась задолженность грузоотправителей за перевозки, возник дефицит денежных средств, необходимых для выплаты заработной платы.

Тем не менее, за этот период выполнен значительный объем работ по разработке и внедрению на практике технологии медицинского страхования, что, без сомнения, является положительным итогом первого этапа проведения эксперимента.

Для проведения второго этапа желательно восстановить благоприятную экономическую среду для проведения медицинского страхования определенных контингентов застрахованных.

Экономическая основа продолжения эксперимента — законодательное решение проблемы отнесения страховых платежей на валовые затраты производства. Для этого необходимо и достаточно принятие Указа Президента Украины относительно проведения эксперимента по обязательному медицинскому страхованию.

Шансы медицинского страхования на страховом рынке Украины

Не первый год страховщики пытаются принять участие в процессе создания законодательной базы для развития медицинского страхования. Неоднократно приходилось слышать недоумевающий вопрос участников дискуссий: «Зачем вообще нужны эксперименты по медицинскому страхованию? Эта самодеятельность преждевременна. Уже готов проект закона об обязательном государственном социальном медицинском страховании. Верховный Совет примет закон и займемся медицинским страхованием». На первый взгляд, все логично. Однако речь идет о социальном страховании. Поэтому Страховщики, действующие в соответствии с Законом «О страховании», не имеют и не будут иметь никакого отношения к «социальному страхованию».

Социальное медицинское страхование, согласно принятым Верховным Советом Украины «Основам законодательства об общеобязательном государственном социальном страховании», будет введено отдельным законом. При этом функции страховщика будут возложены на фонды медицинского страхования.

Признав, что зарубежный опыт не может служить критерием для оценки тех или иных решений в условиях Украины, следует все-таки отметить, что государство Израиль в 1995 году ввело в систему социального медицинского страхования страховщиков, оставив за фондами медицинского страхования присущую им функцию сбора страховых платежей от страхователей.

Мировая индустрия медицинского страхования вселяет в страховщиков уверенность в перспективности медицинского страхования как сектора страхового рынка, его социальной значимости. Страховщики вынуждены прилагать максимум энтузиазма и усилий для увеличения объемов медицинского страхования, внедрения новых страховых продуктов.

Для развития рынка медицинского страхования очень важно объединить усилия страховщиков, других заинтересованных в этом сторон, с тем что бы добиться ощутимых практических результатов, пусть в рамках того или иного эксперимента. Именно практические результаты явятся весомым доводом в дискуссии о путях развития медицинского страхования в нашей стране с полноправным участием страховых организаций.

Рынок формирует модель медицинского страхования

Движущей силой развития рынка страховых услуг является страховой интерес страхователя в получении качественной услуги при оптимальном уровне ее цены.

В медицинском страховании потребитель наряду со страховой выплатой в денежной форме, что присуще большинству видов страхования, ожидает получить оплаченную страховщиком медицинскую услугу, медицинскую помощь либо услугу в виде обеспечения необходимыми медикаментами. Это, безусловно, наиболее простой вариант страховых продуктов медицинского страхования. Сложнее и заманчивее предложить потребителю страховой продукт, обеспечивающий застрахованному лицу все необходимое для восстановления и последующего поддержания на высоком уровне биологического и профессионального долголетия.

Обеспечение страховщиком такого страхового продукта предполагает включение в страховую программу комплексного обследования состояния здоровья, превентивного лечения для восстановления его адекватного уровня, а также профилактических мероприятий, что обеспечивает снижение риска заболеваний. Такой комплексный подход к каждому застрахованному лицу позволяет достичь существенного снижения размера страховых выплат со стороны страховщика. Возникает ситуация благоприятного сближения интереса страховщика уменьшить размер страховых выплат с интересом страхователя в сохранении высокого уровня здоровья застрахованных при оптимальном уровне затрат на приобретение страхового продукта.

Формируя различные по содержанию и стоимости страховые продукты, страховщик вынужден учитывать ситуацию на реально существующем рынке медицинских услуг. Стремление страховщика увеличить размер страховых платежей немедленно сталкивается, с одной стороны, с низким платежеспособным спросом страхователей, а с другой стороны, с альтернативными путями получения медицинской помощи.

Наличие на рынке медицинских услуг разнообразных предложений в широком диапазоне качества и цены, в том числе и получение медицинской помощи в бюджетных медицинских учреждениях, а также отсутствие традиции решать проблемы со здоровьем с помощью медицинского страхования, заставляют страховщика внимательно отнестись к потребительским качествам страховых продуктов. В конечном итоге своего потребителя находит каждый из страховых продуктов — от самого изысканного до самого простого. При этом наблюдается действие механизмов, присущих современным моделям сетевого маркетинга. Потребитель, убедившись в преимуществе страхового продукта, во-первых, передает своим знакомым позитивную информацию о своем опыте, а во-вторых, стремиться воспользоваться более сложным и, как правило, более выгодным для потребителя страховым продуктом. Приходится признать, что значительная доля привлекательности страхового продукта непосредственно зависит от уровня медицинской помощи, организации сервиса при ее оказании в медицинском учреждении.

На страховом рынке уже сегодня предлагается широкий спектр страховых продуктов по медицинскому страхованию. Лидирующее положение занимает, на наш взгляд, крупнейшая страховая компания «Алькона», которая профессионально развивает программы медицинского страхования коллективов атомных станций, крупнейших предприятий страны.

Безусловно, каждый страховщик при проведении медицинского страхования ориентируется на доступное ему страховое поле. Примером может служить страховая компания «ИНТО», осуществляющая медицинское страхование моряков, портовиков Одессы.

Значительное распространение получили страховые продукты по страхованию медицинских расходов граждан Украины, временно выезжающих за рубеж. Этот вид страхования можно считать «внешним» к проблеме медицинского страхования в стране, так как конечным получателем страховых сумм являются медицинские учреждения зарубежных стран.

Экономические интересы участников медицинского страхования

Независимо от того, является страхователем работодатель или физическое лицо, заключающее договор страхования, по которому он сам и члены его семьи являются застрахованными, страхователя интересует минимизация размеров страховых платежей, а также оплата их в рассрочку равными частями в течение года.

Медицинское учреждение, которое оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, медицинские услуги, заинтересовано в максимальном уровне их оплаты. В условиях формально существующего рынка платных медицинских услуг и относительно монопольной позиции медицинского учреждения, с которым страховщик стремится заключить договор на оказание медицинской помощи и медицинских услуг застрахованным, очень сложно добиться рыночного регулирования стоимости медицинской помощи. Завышение стоимости медицинской помощи происходит обычно из-за отсутствия в медицинском учреждении опыта и соответствующего программного обеспечения подобных расчетов. Обычно проблема решается путем установления усредненных цен за койко-день пребывания в стационаре.

Без доли иронии следует сказать, что такой подход к ценообразованию аналогичен расчету за ужин в ресторане по цене, определяемой как средняя цена ужина, отведанного в этот день всеми посетителями.

В более выгодной ситуации оказывается страховщик, который, используя фактические данные об элементах затрат медучреждения, в состоянии сам выполнить расчеты договорных цен на медицинскую помощь, услуги, согласовав их с медучреждением.

На следующем этапе страховщику необходимо выполнить расчет страхового тарифа, обеспечив при этом умеренную убыточность договоров страхования. При расчете тарифа очень важно правильно учесть немалые затраты на ведение дела, а также предусмотреть резерв средств на осуществление перестрахования эксцедента убыточности страхового портфеля по медицинскому страхованию.

Страховщик, по сути дела, оказывается в классической ситуации между молотом и наковальней: страхователь не хочет (или не может) покупать дорогой страховой продукт, а страховщику сложно его удешевить, не имея влияния на стоимость предоставляемой застрахованному медицинской помощи, услуг.

Не менее сложная и объемная задача ожидает страховщика при проведении актуарных расчетов страховых тарифов по медицинскому страхованию.

Полноценная страховая программа договора медицинского страхования обычно включает медицинскую помощь по около тысяче нозологий (заболеваний), 1500—2000 отдельных медицинских услуг, обычно объединенных в различные наборы (например — комплексное обследование состояния здоровья). Каждое заболевание в зависимости от тяжести требует оказания медицинской помощи либо в стационаре, либо амбулаторно, либо в дневном стационаре, что существенно снижает стоимость медицинской помощи при достаточно эффективных результатах лечения. Кроме того, страховая программа должна включать медикаментозное обеспечение лечения, профилактические мероприятия, различные формы реабилитационно-восстановительного лечения. Каждый из перечисленных вариантов и видов медицинской помощи имеет свою стоимость, которую страховщик обязан будет оплатить медицинскому учреждению в случае наступления страхового события. Поэтому страховщика в первую очередь должен интересовать скрупулезный расчет каждой страховой суммы, размер которой равен стоимости законченного случая предоставления медицинской помощи, а также части стоимости примененных медикаментов.

Расчет страховых тарифов требует значений вероятностей наступления страховых событий, включенных в ту или иную страховую программу медицинского страхования. Для проведения актуарных расчетов страховщику необходимо установить значение частот обращения за амбулаторной и стационарной помощью по каждой нозологии (заболеванию) с дифференциацией значений по возрастным группам застрахованного населения.

Комплексный страховой продукт по медицинскому страхованию

Для страховщика наиболее привлекательным и выгодным с точки зрения формирования полноценного страхового портфеля является заключение максимального количества договоров страхования с предприятиями. При этом желательно охватить страхованием максимальное число застрахованных.

Предположим, что страховщик имел возможность на протяжении нескольких лет сформировать страховой портфель емкостью не менее сотни тысяч застрахованных. В этом случае риск нарушить сбалансированность страхового портфеля при заключении новых договоров страхования не значителен. Совсем иначе обстоят дела на начальном этапе формирования страхового портфеля. Платежеспособных страхователей не так много, а к числу застрахованных сразу хочется добавить один, а лучше два нуля. В этой ситуации заключение нового договора медицинского страхования рискованно сводить к модели покупки автомобиля, о котором известно только, какой он марки и года выпуска, при этом автомобиль находится в закрытом гараже и совершенно неизвестно, в каком он состоянии.

Короче говоря, необходимо предстраховое обследование, желательно каждого застрахованного лица. Зарубежный опыт подтверждает логичность и обоснованность таких мер. Иногда крупные страховщики ограничиваются предложением застрахованному лицу заполнить декларацию о состоянии здоровья. Состояние здоровья населения, условия труда, воздействие окружающей среды в Украине, а также стремление страховщика комплексно подойти к восстановлению и поддержанию адекватного уровня здоровья застрахованных обуславливает необходимость проведения тщательного предстрахового обследования. Методов проведения обследования существует множество: от экспресс-диагностики по методу измерения потенциалов до классического обследования врачами 5-6 специализаций в комплексе с функциональной и лабораторной диагностикой.

Результаты предстрахового обследования вводятся в программный продукт, назначение которого ведение договора страхования от момента заключения до составления отчета страхователю при истечении срока действия договора. На выходе — медицинская программа страхования по каждому застрахованному лицу, состоящая из четырех разделов:

обследование (стандартное, комплексное, углубленное);
превентивное лечение, проведение которого необходимо для восстановления адекватного уровня здоровья;
программа страхования с исключением одной или нескольких групп нозологий (заболеваний), по которым выявлены устойчивые отклонения в состоянии здоровья;
программа лечебно-профилактических, восстановительно-реабилитационных мероприятий, необходимых застрахованному лицу для поддержания активного биологического и профессионального долголетия.

Состав медицинской программы по каждому застрахованному лицу оформляется в форме Протокола согласования, который корректируется и согласовывается как с застрахованным лицом, так и со страхователем. Применение подобной демократичной процедуры закономерно, так как от состава медицинской программы страхования непосредственно зависит размер страховых платежей по каждому застрахованному лицу и по договору страхования в целом.

Ввод данных Протоколов согласования позволяет произвести необходимые расчеты по уточнению страховых тарифов и определению размеров страховых платежей по каждому застрахованному лицу и по договору страхования в целом.

Далее необходимо решить вопрос с порядком оплаты страховых платежей. Страховщик естественно заинтересован в получении максимальной суммы страховых платежей единовременно при заключении договора страхования. Тем более что застрахованные, заботясь о состоянии своего здоровья, будут стремиться получить превентивное лечение, предусмотренное программой страхования. Стоимость этого лечения страховщик обязан будет без промедления оплатить медицинскому учреждению.

Представляют интерес ситуации, в которых страхователь-работодатель предлагает застрахованным работникам предприятия внести часть страховых платежей за счет собственных средств, разделив, таким образом, бремя затрат на медицинское страхование с работодателем. В этом случае страховщик вынужден дополнительно заключать договора медицинского страхования со страхователями — физическими лицами.

Расчеты показывают необходимость внесения страхователями не менее 30—40 процентов страховых платежей сразу после подписания договора страхования. Остальная часть страховых платежей должна перечисляться страховщику равными частями в течение 8—12 месяцев действия договора.

На практике застрахованные обращаются в медицинское учреждение по мере необходимости. Тенденции к необоснованным обращениям застрахованных за медицинской помощью не наблюдается.

Убыточность описанных выше комплексных договора страхования по данным за 3—4 года укладывается в границы, определенные при проведении актуарных расчетов.

Особое место в медицинской программе страхования занимает медикаментозное обеспечение медицинской помощи застрахованным, лечебно-профилактические мероприятия, реабилитационно-восстановительное лечение. Значение этих мер трудно переоценить. Их проведение, по сути, является реализацией гуманитарной идеи «Золотого кольца здоровья».

Медицинское страхование — путь к созданию «Золотого кольца здоровья» каждого застрахованного

На протяжении многих поколений медицина шла к формированию модели «Золотого кольца здоровья». Идея модели состоит в том, чтобы провести человека по кольцу здоровья от острого состояния заболевания к здоровью и трудоспособности, а затем поддерживать это состояние, не допуская впредь появления заболеваний.

Приведем простейшую модель «Золотого кольца здоровья», состоящего из четырех сегментов.

Первый сегмент
Возникновение заболевания в острой форме либо обострение имеющегося хронического заболевания, что мотивирует больного обратиться за медицинской помощью. Для установления диагноза необходимо проведение всестороннего комплексного обследования состояния здоровья, выявление отклонений в показателях клинической и лабораторной диагностики. По результатам обследования ставится диагноз, назначается курс стационарного лечения, а возможно, и оперативного вмешательства.
 
Второй сегмент
После купирования острого состояния пациенту предоставляется реабилитационно-восстановительное лечение, принимаются необходимые меры по восстановлению и поддержанию адекватного уровня здоровья и трудоспособности.
 
Третий сегмент
Этот сегмент охватывает незначительные отклонения в состоянии здоровья, транзиторные болезненные состояния, снятие которых требует оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, отдельных медицинских услуг.
 
Четвертый сегмент
Охватывает все виды лечебно-профилактических мероприятий, стабилизирующих программ с целью поддержания активного профессионального и биологического долголетия, в том числе оздоровительное и санаторно-курортное лечение.

Идея «Золотого кольца здоровья» очень гармонично вписывается в систему интересов участников медицинского страхования. Страховщику, безусловно, выгодно обеспечить необходимые меры для «перемещения» застрахованного в зону третьего и четвертого сегментов кольца и удерживать его там, не производя значительных страховых выплат, равных стоимости дорогостоящей стационарной медицинской помощи и оперативных вмешательств.

Излишне обсуждать приверженность идее Золотого кольца застрахованных и страхователей. Их страховой интерес — получить максимально стабильное состояние здоровья и активное профессиональное долголетие, уплачивая при этом минимальные страховые платежи на долговременной основе и исключив непредвиденные крупные затраты на оплату медицинской помощи в случае заболевания.

Технология обслуживания застрахованных в медучреждении

Реальная привлекательность страхового продукта медицинского страхования для страхователя и застрахованных лиц состоит в условиях предоставления им медицинской помощи. В случае стационарного лечения госпитализация застрахованных должна проводиться в 1—2-местные палаты улучшенной планировки, желательно с отдельным санузлом, душем, телевизором, телефоном, прочими атрибутами сервиса. Желательно организовать усиленное питание либо систему заказных блюд. Даже сегодня, в условиях недофинансирования медучреждений, вполне реально обеспечить перечисленные условия госпитализации путем осуществления последовательных организационных усилий администрации медицинского учреждения. Приходится сталкиваться с упреками по поводу «нарушений прав» незастрахованных пациентов. Ни для кого не секрет существование большого количества проблем в организации и финансировании здравоохранения. Без их решения широкое внедрение медицинское страхование весьма и весьма проблематично. Но уже сегодня необходимо последовательно решать хотя бы их часть.

Практика подтверждает целесообразность организации в медицинском учреждении координационного центра, в состав которого должны войти специалисты-медики страховщика и ответственные администраторы медицинского учреждения. В состав координационного центра следует также ввести заведующих лечебными и параклиническими отделениями, старший медперсонал, что обеспечит эффективную работу всего центра, позволит оперативно контролировать процесс оказания медицинской помощи застрахованному.

Тщательный контроль должен быть обеспечен за объемом и качеством оказанной застрахованному медицинской помощи, полнотой медикаментозного обеспечения курса лечения.

Амбулаторная помощь должна оказываться застрахованному под внимательным постоянным контролем младшего медперсонала, который обеспечивает минимальные потери времени при проведении обследования, посещении специалистов.

Путь застрахованного пациента должен начинаться в регистратуре, куда он обращается с порога со своей проблемой. Дальнейший путь застрахованного в медицинском учреждении должен происходить по принципу «из рук в руки». Такая практика дает великолепные результаты. У пациента возникает устойчивое чувство глубоко удовлетворения от посещения медицинского учреждения в качестве застрахованного, что побуждает его возобновить договор страхования либо способствовать заключению договора его работодателем.

Для обслуживания входящего потока застрахованных целесообразно в регистратуре оборудовать отдельное автоматизированное рабочее место администратора страховой компании. Администратор должен иметь среднее медицинское образование и может быть наделен полномочиями заключения несложных договоров медицинского страхования прямо в медицинском учреждении. Для получения на месте страховых платежей по этим договорам страхования целесообразно установить в регистратуре кассовый аппарат страховщика, что в комплексе с автоматизированной регистрацией застрахованных и выдачей направлений на лечение позволяет обеспечить контроль со стороны страховщика.

Благодаря работе координационного центра любое обращение застрахованного незамедлительно рассматривается медработниками, которые заполняют унифицированный бланк заключения. В заключении непосредственно указывается шифр и вид медицинской помощи, необходимой пациенту. На основании этих данных администратор выдает пациенту соответствующее направление на лечение. В случае назначения стационарного лечения администратор дополнительно выдает больному технологическую карту лечения. Карта заполняется в ходе лечения под контролем заведующих отделений медицинского учреждения. По данным технологической карты осуществляется автоматизированный расчет фактической стоимости лечения, а также оцениваются качественные показатели лечения.

Регистратура является достаточно узким местом в технологии обслуживания застрахованных. При потоке пациентов свыше 80—100 человек в день в отдельные часы работы возникают очереди, что крайне нежелательно. Выход в оборудовании дополнительного автоматизированного рабочего места администратора, который берет на себя обслуживание застрахованных по договорам страхования с предприятиями-страхователями.

Обслуживание застрахованных в регистратуре медицинского учреждения — это лишь вершина айсберга технологии медицинского страхования, которая охватывает операции от заполнения бланка договора страхования и приложений к нему до проводок бухгалтерского учета. Страховщику, который намерен полноценно осуществлять медицинское страхование в объемах, обеспечивающих рентабельность этого вида страхования, без такой автоматизированной технологии просто не обойтись.

Отличительной особенностью медицинского страхования как вида страховой деятельности является значительная трудоемкость каждого этапа его проведения. Ни один из видов страхования не отличается такой сложной логической схемой возможных вариантов и условий при заключении договоров страхования, проведении предстрахового обследования, оформлении направлений на лечение, учете его результатов. Кроме этого страховщику приходится отслеживать заключение значительного числа договоров страхования, полноту поступлений страховых платежей, оформление страховых случаев, учет объемов и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным. Необходимо также контролировать состояние взаиморасчетов страховщика со страхователями и с медицинскими учреждениями. Особняком стоят задачи расчета размеров страховых сумм по страховым случаям, включенным в медицинскую программу страхования. Размер страховых сумм систематически меняется при изменении значений ценообразующих факторов в медицинских учреждениях, инфляции. При проведении расчетов с медучреждениями необходимо по факту рассчитывать размер страховой выплаты, размер которой может значительно отклоняться от расчетной, заложенной при расчете страховых тарифов. Нереально добиться рентабельности медицинского страхования в условиях рынка без проведения страховщиком расчетов стоимости медицинской помощи, медицинских услуг. Самые современные методики тарификации медицинской помощи и расчетов ее стоимости в любом случае опираются на поэлементную калькуляцию затрат медицинского учреждения, на базовую технологию лечения, которая предварительно фиксируется медико-экономическими стандартами лечения, трансформирующимися затем в клинико-затратные группы.

Информационно-программное обеспечение технологии медицинского страхования — симбиоз медицины, страхования и информатики.

Техническое обеспечение технологии медицинского страхования

Для обеспечения технологии медицинского страхования страховщику, работающему на постоянной основе с медицинским учреждением, потребуется организация единой компьютерной сети с числом автоматизированных рабочих мест не менее 8—10 единиц.

Перечислим их назначение и количество.

  1. Регистратура медицинского учреждения — два рабочих места администраторов, осуществляющих:
       - оформление части договоров страхования, получение страховых платежей, выдачу счетов на оплату страховых платежей юридическими лицами;
       - оформление направлений на лечение, выдачу технологических карт стационарного лечения.
  2. Отдел медицинского страхования страховщика — одно рабочее место менеджера по страхованию, осуществляющего:
       - ведение базы данных страхователей, застрахованных;
       - ведение базы данных медико-экономических стандартов;
       - ввод фактических данных, заполненных в ходе лечения технологических карт.
  3. Координационный центр медицинского учреждения — одно рабочее место медработника высокой квалификации — сотрудника страховщика, осуществляющего:
       - сопровождение базы данных медико-экономических стандартов лечения, медикаментозного обеспечение курсового лечения;
       - оперативный контроль движения пациентов в стационарных отделениях и их выпиской;
       - формирование планов диспансеризации застрахованных больных, подготовку и организацию профилактических мероприятий;
       - экспертизу объемов медицинской помощи и ее качества.
  4. Аптека медицинского учреждения — одно рабочее место провизора, осуществляющего:
       - сопровождение базы данных о медпрепаратах, ее корректировку,
       - оперативную обработку заявок лечебных и поликлинических отделений на медпрепараты для застрахованных пациентов.
  5. Бухгалтерия страховщика — одно рабочее место бухгалтера, осуществляющего:
       - учет и контроль за поступлением страховых платежей, выплатой страховых сумм;
       - ведение учета операций по медицинскому страхованию, формирование отчетных данных, прочие виды экономических расчетов.
  6. Планово-экономический отдел медицинского учреждения — одно рабочее место специалиста-экономиста, осуществляющего:
       - подготовку и обработку данных экономических параметров медицинского учреждения, штатного расписания медработников, других ценообразующих факторов, учитываемых при расчете стоимости медицинской помощи, медицинских услуг;
       - контроль со стороны медицинского учреждения за ходом взаиморасчетов со страховщиком.
  7. Подразделение статистического учета медицинского учреждения — одно рабочее место оператора, осуществляющего:
       - ввод и обработку данных историй болезней застрахованных, статистических данных об объемах и качестве стационарной медицинской помощи;
       - обработку статистических данных о заболеваемости, необходимых для уточнения актуарных расчетов страховщика.

Преимущества интегрирования структур страховщика и медицинского учреждения

Интегрирование структурных подразделений страховщика и медицинского учреждения в рамках единого технологического процесса расширяет возможности использования механизмов медицинского страхования.

Медицинское учреждение, участвуя в проведении медицинского страхования, получает ряд серьезных преимуществ, а именно:

существенно повышается престиж, а значит и конкурентоспособность медицинского учреждения на рынке медицинских услуг;
медицинское учреждение получает дополнительный поток пациентов, медицинская помощь которым гарантированно оплачивается со стороны страховщика;
повышается уровень организационной, экономической, учетной работы в медицинском учреждении, появляется возможность обоснования дифференцированной оплаты труда медработникам, создаются условия для мотивации медработников в повышении качества медицинской помощи, снижения издержек;
качественно изменяется структура медицинской помощи, снижается объем дорогостоящей стационарной помощи, увеличивается объем амбулаторно-поликлинической помощи, профилактических мероприятий; в результате существенно снижается общий уровень затрат на предоставление медицинской помощи прикрепленному контингенту населения, появляется возможность более рационально использовать освободившиеся финансовые ресурсы, направив их на внедрение современных методов диагностики и лечения;
принципиально изменяется метод финансирования медицинского учреждения, оплата законченных случаев медицинской помощи вместо постатейного финансирования медицинского учреждения позволяет усовершенствовать учет и анализ финансово-хозяйственной деятельности, всесторонне оценить эффективность использования средств, ввести планирование и учет объемов работы лечебных и профилактических отделений в разрезе всех источников финансирования.

Интеграция структурных подразделений страховщика и медицинской базы дает возможность страховщику получить ряд существенных преимуществ:

наличие медицинской базы позволяет значительно расширить круг страховых продуктов, предлагаемых потребителям; применить тактику постепенного перехода от несложных и недорогих к комплексным страховым продуктам;
использование информационно-программного обеспечения технологии медицинского страхования в условиях интеграции с медицинской базой позволяет страховщику оптимизировать размер страховых выплат, контролировать фактическую стоимость законченных случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным, систематически накапливать статистические данные обращаемости в медицинские учреждения — наличие интеграции с медицинской базы открывает страховщику перспективу участия в программе «Ассистанс», что обеспечивает существенное расширение страхового поля в результате привлечения в него контингентов лиц, временно пребывающих в регионе, которые застрахованы у зарубежных и отечественных страховщиков.

Проект «Ассистанс-Украина» — ключ к развитию медицинского страхования

Идея создания холдинговой структуры «Ассистанс-Украина» без сомнения принадлежит профессионалам в области страхования и организации здравоохранения. Опыт организации систем оказания различных видов помощи застрахованным, так называемых систем «Ассистанс», в Западных странах лишь частично применим к условиям Украины. Мостик к цивилизованной системе оказания медицинской помощи застрахованным должны построить интегрированные структуры с участием страховщиков и медицинских учреждений. Очень важным является участие государства в проекте «Ассистанс-Украина». Без передачи в долгосрочную аренду либо собственность части основных фондов медицинских учреждений нереально развить современную инфраструктуру системы «Ассистанс-Украина» — медицинскую базу для широкого внедрения медицинского страхования.

Создание центров «Ассистанс-Украина» как хозяйственных обществ с холдинговым участием государства обеспечат предпосылки для привлечения инвестиций в здравоохранение. Создание условий для оказания медицинской помощи на современном европейском уровне в центре «Ассистанс», автоматически расширит возможности медицинских учреждений в целом.

Создание центра «Ассистанс» предполагает формирование круглосуточной диспетчерской службы, обладающей возможностью срочного вызова скорой либо неотложной медицинской помощи, оборудования палат с современными системами диагностики и контроля за состоянием пациента. Потенциал центра «Ассистанс» может быть с успехом использован для оказания медицинской помощи застрахованным страховщика.

Формирование холдинговой структуры «Ассистанс-Украина» позволит обеспечить сопровождение договоров медицинского страхования на всей территории Украины и за ее пределами.

Приятно сознавать, что многолетний труд по созданию интегрированной структуры страховщика — АСК «Трансмедстрах-Украина» и медицинского учреждения — Центральной транспортной клинической больницы, является фактически подготовкой к созданию центра «Ассистанс-Украина». Хочется надеяться, что накопленный нами опыт поможет нашим коллегам в сжатые сроки пройти путь подготовки интегрированных структур для осуществления медицинского страхования.

Формирование законодательной базы — решение проблем и фундамент перспектив развития медицинского страхования

Глобальной проблемой, стоящей на пути развития медицинского страхования — отсутствие законодательной базы для его развития.

Безусловно, важными шагами законодательной власти было принятие Основ законодательства об охране здоровья, определившим статус медицинского страхования как механизма дополнительного финансирования здравоохранения. Положение Закона «О налогообложении прибыли предприятий» содержит нормы, включающие страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию в себестоимость продукции. В Законе «О страховании» обязательное медицинское страхование возглавляет список обязательных видов страхования. В этой ситуации, казалось бы, достаточно Постановления Кабинета Министров о введении обязательного медицинского страхования, и процесс пойдет по нарастающей, охватывая широкие слои населения, страховщиков и медицинские учреждения. К сожалению, все очень непросто.

С принятием «Основ законодательства об общеобязательном государственном социальном страховании» реальностью стала перспектива введения в ближайшем будущем социального медицинского страхования, к которому страховщики однозначно не будут иметь никакого отношения.

Всем хорошо известна позиция Министерства здравоохранения, которое планирует создать территориальные фонды медицинского страхования, наделить их статусом Страховщика и осуществить социальное медицинское страхование самостоятельно, получив реальные финансовые средства в свое управление. Проект Закона, подготовленный Министерством здравоохранения, решает конкретную узкую задачу социального медицинского страхования, не затрагивая проблемы реформирования принципов финансирования и организации здравоохранения в целом. Можно понять интенции авторов законопроекта: «лучше синица (реальные деньги) в руках, чем журавль (реформа здравоохранения, система медицинского страхования) в небе. Тем не менее, на пути и этого Закона стоят серьезные камни преткновения.

Придется решать вопрос о 5-процентном целевом налоге (начислении) на фонд оплаты труда работающего населения. Увеличить уже имеющийся размер обязательных начислений крайне проблематично. Остается перераспределить обязательные начисления, уже существующие сегодня. Сложнее обстоит дело со страховыми платежами за неработающее население, которого в Украине две трети от общей численности. Эти страховые платежи — совершенно новая статья затрат в бюджете страны, и немалая. Можно, конечно, использовать в этих целях часть бюджетных средств, выделяемых сегодня на нужды здравоохранения. Однако потребность в финансировании общегосударственных программ здравоохранения, которые предусмотрены в упомянутом проекте закона, потребуют всех выделяемых сегодня бюджетных средств и даже больше.

Потребность национальной системы здравоохранения в финансировании составляет ориентировочно около 8—10 миллиардов гривень в год, что сопоставимо с уровнем финансирования здравоохранения в 1980 году. В бюджете текущего года предусмотрены средства в пределах 3,0 миллиардов гривен.

Очевиден дефицит в 5—7 миллиардов.

Предположим, что на проведение обязательного социального медицинского страхования неработающего населения бюджет выделит еще 2,0 миллиарда гривень. Страховые платежи за работающее население могут достигнуть еще 1,0 миллиарда. Таким образом, здравоохранение получит дополнительные 3,0 миллиарда. Это очень существенное финансовое вливание, которое позволит существенно улучшить финансирование здравоохранения. Очевидно, что этих мер явно недостаточно. Остается недофинансированными еще от 2-х до 4-х миллиардов гривень.

Альтернативным источником этих средств являются средства предприятий работодателей и населения. Единственным механизмом их аккумуляции и эффективного использования на нужды здравоохранения принципиально новым противозатратным методом является медицинское страхование.

Для ясности понятий следует отдельно рассматривать обязательное социальное медицинское страхование, к которому страховщики, созданные и действующие в соответствии с Законом «О страховании» не будут иметь отношения, и медицинское страхование с участием этих страховщиков.

В части общего бюджетного финансирования здравоохранения и обязательного социального медицинского страхования превалирующая роль принадлежит государству, которое не допустит поступление бюджетных средств в коммерческие страховые организации.

Естественно предположить, что, удвоив поступления средств в здравоохранение за счет введения обязательного социального медицинского страхования и решив таким образом самые острые проблемы, государство не будет спешить с кардинальной реформой здравоохранения. Если сейчас финансируется фактически заработная плата медработников, то с появлением дополнительных средств улучшится финансирование других статей затрат медицинских учреждений.

Учитывая расширение приватизационных процессов и рост количества новых частных медицинских предприятий, следует ожидать формирование рынка качественных и дорогостоящих платных услуг, доступных для состоятельных слоев населения.

Какое же место в этой ситуации могут занять страховщики, переполненные энтузиазмом включиться в дело государственной важности — повышение уровня социальной защиты граждан путем широкого внедрения медицинского страхования населения.

Попробуем спрогнозировать самый оптимистичный и перспективный для страховщиков сценарий развития событий.

  1. Приведем ориентировочный перечень реформ в здравоохранении, на фоне которых медицинское страхование приобретет перспективу развития:
       — учитывая настойчивые советы специалистов международных организаций, принимается решение о проведении кардинального реформирования здравоохранения. В организационном плане реформа должна включать создание всеохватывающей сети первичной медицинской помощи, построенной по методу семейного врача;
       — для снижения общих издержек здравоохранения принимается решение о реструктуризации системы медицинской помощи, снижении удельного веса стационарной медицинской помощи и рост объемов амбулаторно-поликлинической помощи, профилактических мероприятий;
       — для повышения эффективности использования средств в здравоохранении принимаются законодательные акты о переходе от финансирования медицинских учреждений к финансированию медицинской помощи по душевым нормативам, вводится в действие механизм контроля за использованием средств в медицинских учреждениях по фактическим затратам на законченный случай медицинской помощи;
       — для формирования сбалансированного рынка медицинской помощи законодательно вводится унифицированная методика тарификации медицинской помощи и расчета ее стоимости.
  2. Страховщикам удается объединить всех возможных союзников и убедить народных депутатов, что в интересах общества рассмотреть и принять закон «О реформировании финансирования здравоохранения и медицинском страховании населения». Тем более, что именно с учетом мнения страховщиков выполнена подготовка проекта упомянутого закона. Дополнительным аргументом в пользу этого законопроекта является факт компромисса — более широкий вариант закона не противоречит законопроекту «Об обязательном социальном медицинском страховании», который подготовлен Министерством здравоохранения.
    Система медицинского страхования должна включать в себя не только обязательное социальное медицинское страхование, но и обязательное медицинское страхование профессиональных заболеваний работников рисковых профессий, страхование экстренной медицинской помощи иностранным гражданам, добровольное медицинское страхование, в том числе по программе «Ассистанс-Украина», а возможно, и другие виды медицинского страхования, целесообразность проведения которых будет продиктована развитием медицинского страхования и страхового рынка в целом.
  3. Следуя государственным интересам обеспечения максимального уровня социальной защиты всех слоев общества, а также учитывая факт того, что средств, выделяемых из государственного бюджета на финансирование здравоохранения, в том числе через систему обязательного социального медицинского страхования, недостаточно для обеспечения прав граждан на необходимую им медико-санитарную помощь, высшими органами власти принимается решение о введении налоговых льгот при проведении медицинского страхования. При этом за государством остается присущее ему право постоянного, жесткого контроля за деятельностью коммерческих страховщиков в медицинском страховании.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика