СОВРЕМЕННЫЙ ИНЪЕКЦИОННЫЙ ИНСРУМЕНТАРИЙ

Ю. Г. Кононенко, к. м. н., доц. ИФНМУ

Безопасность и эффективность местного обезболивания в стоматологии в первую очередь зависит от инструментария, которым проведена инъекция.

Требования к инъекционному инструментарию:

1. Нанесение минимальной травмы пациенту.
2. Возможность точно доставить обезболивающий раствор к месту назначения и создать депо анестетика.
3. Точное дозирование анестетика (до 0,1 мл).

Одноразовые пластмассовые шприцы, их подготовка к работе

Широко применяют одноразовые пластмассовые шприцы типа «Луэр» объемом 2,0 мл (рис. 1).

Применение: шприц 2,0 мл, подобрав соответствующую иглу, используют для проводникового и инфильтрационного обезболивания.

Одноразовые шприцы 1,0 мл (инсулиновые) маркированы в единицах инсулина. Наличие соответствующих делений позволяет дозировать раствор анестетика с точностью до 0,1 мл (рис. 2).

Применение:

1. Шприц 1,0 мл типа «Луэр» с разъединенной иглой используют для инфильтрационного обезболивания.
2. Шприц 1,0 мл фирмы «Bayer», где игла «впаяна» в корпус шприца, — для инфильтрационного обезболивания под давлением (введения анестетика в плотные десны дентальные и анестезии под надкостницу).

Техника исполнения:

• в шприц набирают 1,0 мл анестетика;
• 0,5–0,7 мл желательно ввести (инфильтровать) в мягкие ткани;
• 0,3–0,5 мл раствора, которые остались в инъекторе, конструкция шприца позволяет ввести под давлением под надкостницу, в плотную ткань десен, в связку зуба (интралигаментарно) (рис. 3).

Следует отметить, что шприцем 1,0 фирмы «Bayer» сложно создать достаточно высокое давление для качественного выполнения интралигаментарной анестезии.

ПРИМЕЧАНИЕ. Применение 1,0 мл шприцев фирмы «Bayer», где игла «впаяна» в корпус, позволяет использовать одну карпулу препарата для обезболивания зубов минимальными дозами анестетика разным пациентам без риска перекрестного инфицирования.

Набор анестетика из карпулы:

1. Протираем резиновую пробку 70° спиртным раствором.
2. Прокалываем пробку иглой, оттягиваем поршень шприца, одновременно пластмассовым колпачком шприца, зондом или другим инструментом сдвигаем пробку-поршень карпулы с места, набираем анестетик в шприц (рис. 4).
3. Проверяем проходимость иглы.

Желательно, чтобы анестетик имел температуру 37°. С. Н. Вайсблат (1962) рекомендовал перед инъекцией подогревать холодный обезболивающий раствор, для чего применяют специальные устройства (подогреватели) с автоматическим терморегулятором, которые нагревают ампулы (карпулы) до температуры тела. В случае отсутствия подогревателя можно вводить анестетик комнатной температуры — 22–24С, но не ниже.

Недопустимо вводить холодный обезболивающий раствор (охлажденный, с мороза и т. п.). Это вызывает деструктивные изменения в тканях.

Недостатки одноразовых пластмассовых шприцев 1,0 мл и 2,0 мл типа «Луэр»:

1. Дискомфорт у пациента при введении анестетика толстой иглой одноразовым шприцем 2,0 мл.
2. Невозможность создать высокое давление при введении анестетика под надкостницу (разъемную иглу при создании компрессии часто «срывает» из канюли шприца).
3. При использовании ампулы (карпулы) выполняется много манипуляций (открытие ампулы, набора раствора и др.), что не только занимает дополнительное время, но может на каждом этапе привести к ошибке, нарушить стерильность и т. д.

НЕ РЕКОМЕНДУЕМ: Применять одноразовые пластмассовые шприцы 5,0 мл в связи с введением большого количества анестетика и невозможности его точного дозирования.

Карпульный шприц

Карпульный шприц — это инъектор, наиболее приспособленный к применению современных карпульных анестетиков.

Карпульные шприцы многократного использования изготовляют из металла (нержавеющей стали, титана и др.). Также освоен выпуск карпульных шприцев из пластмассы — одноразовых и многократного использования.

Карпульный шприц должен быть:

• совместим с иглами разных фирм;
• достаточно крепким для введения анестетиков под давлением;
• иметь эстетичный вид, быть простым и удобным для пользования одной рукой;
• обеспечивать проведение аспирационной пробы.

Металлический карпульный шприц (рис. 5) состоит из корпуса 1 и штока 2, которые могут иметь разную форму. Как правило, корпус 1 цилиндровой формы с окошком, на котором нанесены деления, имеет боковой паз 4 (для размещения карпулы). На корпус 1 навинчивается предохранитель ниппеля съемного наконечника 3, съемный наконечник 9, который заканчивается ниппелем 5 с резьбой для фиксации (навинчивания) иглы, два держателя 6 (для указательного и среднего пальца правой руки). Шток 2 выполнен в виде стержня с острием (плунжером) 8 на одном конце и держателем (кольцом) 7 (для большого пальца правой руки) — на втором. Плунжер 8 может быть в виде гарпуна или «грибка», или крючка и обеспечивает фиксацию пробки-поршня карпулы для обеспечения ей обратного хода при проведении аспирационной пробы.

Выбор карпульного шприца

1. Инъектор должен быть простым и удобным для пользования одной рукой (держатель для большого пальца правой руки должен быть в виде кольца).
2. На корпусе инъектора должно быть окошко с нанесенными делениями для контроля над использованием анестетика и аспирационной пробой.
3. На конце поршня шприца должно быть острие (плунжер) для проведения аспирационной пробы.
4. Съемный наконечник (и) должен иметь ниппель с резьбой для фиксации игл разных фирм («европейская система» и «американская система»).
5. Желательно выбирать карпульный шприц известной фирмы, средней цены. Это гарантирует Вам надежную работу инъектора.

Иглы к карпульным шприцам

Достижения науки привели к тому, что иглы стали крепкими, гибкими и острыми. Это иглы одноразового пользования, которое уменьшает риск проникновения в организм инфекции и перекрестного заражения больного (пациентов).

Карпульная игла состоит из собственно металлической иглы и пластмассовой соединительной муфты (конуса). Длинный конец иглы (для введения анестетика в ткани) заканчивается срезом, короткий конец служит для прокола пробки карпулы. Острота конечного среза иглы позволяет свести к минимуму боль укола.

Лучшие фирмы (Pointject, Япония) на внешней стороне конуса наносят красной краской отметку (точку) на стороне среза кончика иглы, что позволяет лучше ориентироваться при обезболивании (при направлении среза иглы к кости — рис. 6).

Иглы разделяются по длине на «длинные» (от 28,9 до 41,5 мм) и «короткие» (от 10 до 25,5 мм). Большинство фирм выпускают стандартные иглы длиной 10, 25, 35 мм (Рис. 7).

На внутренней стороне пластмассового конуса находится резьба для навинчивания иглы на карпульный шприц. Величина (форма) конуса зависит от типа иглы: «европейская система» или «американская система» (см. табл. 1).

Карпульные иглы помещают в пластмассовый футляр. При стерилизации накладывают бумажную пломбу или контрольную нарезку, которая запечатывает упаковку. Иглы упаковывают в коробку по 100 штук. На этикетке указаны название и адрес фирмы, тип иглы, ее длина, внешний диаметр (номер) иглы, дата выпуска, срок хранения. Например: 0,30х21 мм (диаметр и длина иглы), 01.2011 (срок хранения), Septoject (название фирмы-производителя).

РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Применение карпульных игл обеспечивает качественное местное обезболивание при минимальной боли. Рекомендуем применять иглы только известных фирм: Septoject (Septodont, Франция), Carpule (Bayer, Германия), Pointject (Nipro, Япония), которые гарантируют высокое качество продукции. Иглы лучше покупать партиями (упаковками).

2. Применение карпульных игл малоизвестных и сомнительных фирм может привести к осложнениям:

1. возможна непроходимость иглы;
2. иногда, при проведении анестезии, возникает перелом возле конусу иглы.

Рис. 8. Виды карпул объемом: А) 1,8 мл (фирма "Septodont"); Б) 1,7 мл (фирма "Нoechst")

Выпуск анестетиков в карпулах обеспечивает стерильность обезболивающего раствора, точную дозу анестетика и вазоконстриктора.

Каждая карпула состоит из стеклянного цилиндра, резинового поршня с одного конца, резиновой пробки с металлическим колпачком — со второго. Внутренний объем карпулы составляет 1,7–1,8 мл (рис. 8 А, Б).

Стеклянные карпулы могут применяться для всех видов обезболивания, особенно когда их выпускают, применяя передовые технологии (например, фирма «Нoechst»). Преимущества строения карпул фирмы «Нoechst»:

1. Пробка-поршень состоит из четырех плотных колец и имеет специальное отверстие для надежной аспирации.
2. Оптимальная длина пробки-поршня обеспечивает полную стабильность даже при инъекции с повышенным давлением при интралигаментарной анестезии.

Карпулы вкладывают в пластмассовую упаковку или металлический контейнер по 50 штук. Описание содержания обезболивающего раствора размещено частично на карпуле и полностью — на этикетке (упаковке). Информация включает в себя: торговое название анестетика, название и адрес фирмы, составные части обезболивающего раствора в 1 мл в мг (анестетик, вазоконстриктор и др.), количество анестетика в карпуле (1,7–1,8 мл), номер партии анестетика, дату выпуска, срок хранения (см. табл. 2).

Перед употреблением карпулу с анестетиком нужно тщательным образом осмотреть на свет. Иногда можно обнаружить:

• трещины стекла на концах карпулы;
• пузырьки воздуха в обезболивающем растворе, частичное выталкивание пробки-поршня из карпулы;
• изменение цвета обезболивающего раствора (помутнение, пожелтение и др.).

При обнаруженных дефектах, а также при просроченном сроке хранения карпулы не использовать!

Подготовка карпульного шприца к работе

1. Стерилизация инъектора
   Для значительных хирургических вмешательств металлическим инъектором показана «горячая» стерилизация в автоклаве или в сухожаровом стерилизаторе.
   Для амбулаторных вмешательств инъектор дезинфицируют 70° этиловым спиртом или этиленоксидним газом.
   При «холодной» стерилизации инъектор замачивают в дез. растворе, после чего повторно дезинфицируют 70° этиловым спиртом и особенное внимание обращают на обработку съемного наконечника.
2. Стерилизация карпулы
   Карпулу протирают марлей, смоченной 70° спиртным раствором. Нужно качественно обработать резиновые пробки.
3. Вводят карпулу в корпус инъектора (рис. 9 А, Б).
4. Нажимают поршень инъектора так, чтобы плунжер надежно зафиксировался в пробке-поршне карпулы для проведения аспирационной пробы (рис. 9 В).
5. Подбирают стерильный съемный наконечник так, чтобы резьба его ниппеля совпадала с резьбой нужной иглы. Снимают пластмассовый колпачок из заднего (короткого) конца иглы и вводят его в отверстие ниппеля, одновременно навинчивают конус иглы на ниппель инъектора (рис. 9 Г, Д).
6. Снимают с длинного конца иглы пластмассовый колпачок, нажимая на поршень шприца, проверяют проходимость иглы (на конце иглы появляются капли анестетика). Карпульный шприц готов к применению (см. схематическое изображение на рис. 9 Е).

Возникновение осложнений при применении карпульных шприцев и их предупреждения

Введение обезболивающего раствора в сосуд

При случайном введении анестетика в сосуд токсичность обезболивающего раствора увеличивается в 10 раз и больше (особенно при наличии в обезболивающем растворе адреналина), у пациента возникает общая токсичная реакция. Потому для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика проводят аспирационный тест (пробу): перед впрыскиванием обезболивающего раствора поршень шприца нужно потянуть на себя. При позитивной аспирационной пробе нужно оттянуть иглу, потом повторно продвинуть ее вперед. Конструкция одноразовых пластмассовых шприцев позволяет в большинстве случаев выполнить аспирационную пробу. В то же время стандартным карпульным шприцем провести аспирационный тест достаточно сложно, в результате чего были созданы специальные инъекторы: Ultra Safety Plus XL (фирма «Septodont») и тому подобное.

Ultra Safety Plus XL — одноразовая система введения анестетика

Страх пациента и врача инфицироваться ВИЧ, СПИДом, гепатитом привели к потребности работать с одноразовыми инъекторами. Новые клинические исследования позволили создать усовершенствованную одноразовую систему введения анестетика — Ultra Safety Plus XL (фирма «Septodont»).

После проведения анестезии передняя часть инъектора (пластиковый контейнер одноразового использования) отсоединяется и утилизируется, задняя часть (металлическая ручка черного цвета) подлежит стерилизации.

К преимуществам указанного инъектора относят улучшенные качества анестезии за счет визуального контроля аспирации и защиты врача и персонала от инфицирования иглой.

К ручке инъектора присоединяют пластиковый контейнер, в который вводят карпулу, фиксируют иглу.

Во время проведения анестезии выполняют аспирационную пробу. Наконечником поршня создают вакуум в тот момент, когда врач оттягивает поршень назад. Пробка следует за поршнем, обеспечивая активную аспирацию (рис. 12).

Если в течение одной процедуры нужно провести несколько инъекций одному пациенту, можно использовать один шприц. После каждой инъекции врач закрывает иглу защитным футляром.

По окончании анестезии шприц разбирают: пластиковый контейнер выбрасывают, а ручку автоклавируют.

Другие виды инъекторов

Специальные инъекторы

Для проведения эффективного интралигаментарного (инфильтрационного) и внутрипульпарного обезболивания применяют специальные инъекторы, которые создают во время инъекции высокое давление. Также они имеют дозатор, который обеспечивает введение в ткани точно определенного количества анестетика при натиске на рычаг шприца (рис. 13).

Инъектор FALCON (фирма «Bayer»), выполненный в виде пистолета

Это универсальный инъектор для всех видов инфильтрационного обезболивания минимальными дозами анестетика. Натиском на рычаг дозатора впрыскивают под давлением 0,2 мл обезболивающего раствора.

Подготовка инъектора FALCON к проведению анестезии

В комплекте инъектора есть два сменных наконечника для разных видов карпульных игл и защитный цилиндр для карпулы, изготовленный из пластмассы (для предупреждения травмы пациента осколками стекла при возможном разрыве карпулы во время инъекции).

1. Проводят стерилизацию инъектора, сменных наконечников, защитного цилиндра и карпулы.
2. На карпулу одевают защитный цилиндр и вводят ее в съемный наконечник (резьба ниппеля съемного наконечника должна отвечать типу карпульной иглы — европейской или американской системы).
3. Навинчивают корпус иглы на ниппель съемного наконечника, который, в свою очередь, фиксируют в корпусе инъектора.
4. Снимают с конца иглы пластмассовый колпачок, нажимают на рычаг (спусковой крючок) — на конце иглы появляются капли анестетика. Инъектор подготовлен к работе (рис. 14).

Форма инъектора очень удобна для проведения анестезии. Одной инъекции (0,2 мл анестетика) достаточно для интралигаментарной анестезии и в плотные десны дентальные, а 0,4 мл анестетика (2 инъекции) качественно обезболивают однокорневой зуб при параапикальном введении препарата под надкостницу.

Электронная инъекционная система L’Anaeject

Новые научные исследования позволили создать компьютерный электронный инъектор L`Anaeject (фирма «Septodont») для существенного улучшения качества анестезии. Эту электронную инъекционную систему применяют для дозированного компьютером впрыскивания одной карпулы анестетика в течение двух минут, что обеспечивает эффективное обезболивание и комфорт для пациента во время проведения анестезии.

К наконечнику компьютерного инъектора присоединяют пластиковый контейнер с карпулой и фиксированной иглой.

В память компьютера вводят программу введения анестетика. При постоянном режиме введения скорость одинакова на всем протяжении впрыскивания обезболивающего раствора. Когда установлена скорость, то можно начинать инъекцию, нажав на кнопку «Старт», которую удерживают все время проведения анестезии.

Никаких усилий для введения анестетика прикладывать не нужно. Впрыскивание можно прекратить, сняв палец из кнопки «Старт».

Рис. 19. Проведение анестезии компактным безигольным инъектором

Одна карпула (1,7 мл анестетика) будет вводиться две минуты. После этого мы будем уверены, что нужный участок обезболен и можно начинать лечение.

Впрыскивание, при необходимости, можно прекратить, сняв палец с кнопки «Старт».

Пациент доволен, указывает, что процедура была безболезненной и не было ощущения припухлости, только ощущение легкого онемения.

Безигольные инъекторы

Компактный безигольный инъектор (вес 75 г) фирмы «Roch AG Medicintechnik» (Германия) работает по системе INJEXTM (в 2001 г.). После нажатия спускового механизма инъектор выбрасывает наружу 0,3 мл препарата.

Форма инъектора удобна для использования, применение тонкого капиллярного отверстия 0,15 мм и быстрого времени впрыскивания (0,2 сек.) наносит минимальную травму тканям в зоне перфорационного отверстия (рис. 16).

Комбинирования безигольных инъекций с применением современных высокоэффективных анестетиков и аппликационной анестезии зоны инъекции делают данный вид обезболивания эффективным, безопасным и комфортным, как для пациента, так и для врача.

Преимущества применения безигольной системы INJEXTM:

• не вызывает страха у пациента;
• практически безболезненная;
• надежная и безопасная в пользовании;
• не травмирует, не инфицирует ткани в месте введения;
• позволяет точно дозировать препарат;
• обезболивание наступает мгновенно.

Безигольную систему INJEXTM рекомендуют использовать для анестезии фронтальных зубов и при обезболивании у детей (рис. 19).

Хорошо, когда врач располагает разными видами инъекторов, потому что во время работы придется применять проводниковую, инфильтрационную анестезию (интралигаментарную, внутрипульпарную и др.). Чем больший у врача выбор, тем лучшую и более качественную анестезию он может провести, подбирая соответствующий инъектор для каждого вида обезболивания.

Литература

1. Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Витебск: Белмедкнига, 1998. — С. 13–46.

2. Кононенко Ю. Г., Рожко М. М., Рузин Г. П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. — Москва: «Книга плюс», 2008. — 304 с.

3. Петрикас А. Ж., Липунова А. В., Мишина Н. Н. Картриджный шприц — опыт применения// Новое в стоматологии. — 1999. — № 6. — С. 10–14.

4. Шугайлов И. А., Зорян Е. В., Анисимова Е. Н. Препараты и инструменты для местной анестезии в стоматологии: Метод. рекомендации МЗ РФ, ММСИ. — М.: ВУНМЦ, 1997. — 39 с.

5. Jastak J., Yagiela J. A. Regional Anestesia of the Oral Cavity. St. Lowis; Mosby, 2008. — 272 p.

6. Roberts D. H., Sowray G. N. Local Analgesia in Dentistry. Bristol: Wnght, 1999. — 155 p.

7. Zugal W., Taubenheim L. «ILA» — интралигаментарная анестезия. Рациональное обезболивание// Новое в стоматологии. — 2002. — № 2. — С.17–20.

http://www.100matolog.com.ua