Изучение нагрузки деформации, создаваемой репозиционным зажимом, для условий оптимального заживления переломов нижней челюсти

В. В. Чернышев

Использование для фиксации переломов нижней челюсти (НЧ) титановых пластин с винтами (ТПСВ) является рациональной техникой, способствующей восстановлению функции НЧ непосредственно после операции. Для удержания фрагментов челюсти, их компрессии во время операции используется специальный инструмент — репозиционный зажим (РЗ) model 398.98 Synthes, Waldenberg, Switzerland (рис. 1).

Рис. 1

Фрагменты НЧ удерживаются в правильном положении щечками РЗ за счет защелкивающегося замка между его ручками. Это облегчает фиксацию перелома ТПСВ. Создание условий для максимального соприкосновения обломков по всей плоскости перелома-нагрузки давления обломков (НД) приводит к хорошей стабильности в области перелома и более быстрому заживлению за счет увеличения поверхности контакта. Для достижения 3D фиксации при использовании ТПСВ важно достигнуть правильного сопоставления сломанных фрагментов при помощи РЗ перед наложением и фиксацией пластин.

Цель работы:

определить оптимальные условия наложения РЗ для создания максимальной плоскости соприкосновения поверхностей сломанных фрагментов. Для оценки моделей использован анализ распространения силовых линий напряжения (СЛН) в силиконовых моделях (СМНЧ).

Материал и методы.

СМНЧ изготовлены с использованием литейной техники, как описано ранее (Rudman et al., 1997). СМНЧ были отлиты по размерам и форме НЧ человека. Всего изготовлено 36 моделей. Каждая модель из трех наборов по 12 моделей НЧ была распилена в соответствии с одним из трех типов переломов:


Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4 Модель НЧ. Перелом в области симфиза с компрессией 5 мм выше СЛП. А — фронтальный вид модели; В, С, D — СЛН в горизонтальных срезах моделей

Рис. 5 Модель НЧ. Перелом в области симфиза с компрессией в точке В 12 мм на каждой стороне линии перелома в области СЛП. А — фронтальный вид модели;В, С, D — СЛН в горизонтальных срезах моделей

Рис. 6 Модель НЧ. Перелом в области симфиза с компрессией в точке В 12 мм на каждой стороне линии перелома на 5 мм ниже СЛП. А — фронтальный вид модели; В, С, D — СЛН в горизонтальных срезах моделей

Рис. 7 Модель НЧ. Перелом в области симфиза с компрессией в точке В 12 мм на каждой стороне линии перелома на уровне СЛП. А — фронтальный вид модели; В, С, D — СЛН в горизонтальных срезах моделей

Рис. 8 Модель НЧ. Перелом в области тела с компрессией в точке D 12 мм на каждой стороне линии перелома на уровне СЛП. А — фронтальный вид модели; В, С, D — СЛН в оризонтальных срезах моделей

После репозиции распиленных фрагментов накладывался РЗ для создания НДв проксимальном и дистальном сегментах. Для определения оптимальной позиции РЗ на каждом из трех видов переломов НЧ были тестированы следующие зацепляющие отверстия (ЗО) для каждого вида перелома. Отверстия располагались следующим образом в точках: А— 10 мм, В — 12 мм, С — 14 мм, D — 16 мм отдельно на каждой стороне распила вдоль одного из следующих трех уровней: средняя линия подбородка (СЛП), разделяющая подбородок на равные части, и линиями параллельно СЛП выше и ниже на 5 мм (рис. 2, 3).

Расстояние между двумя ЗО измерялось между щечками РЗ и составило 20–32 мм. Каждая СМНЧ использовалась для тестирования одной пары отверстий. Для исследования СЛН на объемных моделях применяется метод «замораживания» деформаций. Модель из материала, обладающего свойством «замораживания», нагревается до температуры высокоэластичного состояния, нагружается и под нагрузкой охлаждается до комнатной температуры (температуры стеклования). После снятия НД, возникающая в высокоэластичном состоянии и сопровождающая их оптическая анизотропия фиксируются. Из «замороженной» модели делают срезы толщиной 0,6–2 мм, которые исследуют в обычном полярископе. Для создания одинаковой силы НД, замок РЗ защелкивался на три щелчка, после введения щечек в ЗО. Далее вся эта конструкция помещалась в печь, температура постепенно поднималась до 1300 0С, сохранялась на протяжении 100 мин. Затем постепенно на протяжении 12 ч. снижалась до комнатной температуры. Модели распиливались в трех плоскостях параллельно СЛП на срезы с интервалом в 1см. После этого срезы исследовались в полярископе, изучалось распространение СЛН. 

Результаты

Перелом в области симфиза, компрессия фрагментов 5 мм выше СЛП. Когда производили компрессию в точках ABCD ЗО, СЛН концентрировались в верхней части НЧ и не генерировались в области нижнего края челюсти и с язычной стороны (рис. 4).

На уровне СЛП. Компрессия через точки АЗО не создавала СЛН в нижней трети НЧ с язычной стороны. Компрессия через точки BCD ЗО создавала СЛН с внутренней стороны, т.е. давление распространялось через всю линию перелома (рис. 5).

5 мм ниже СЛП. Компрессия через точки АЗО создавала СЛН в нижней трети челюсти, но отсутствовала с язычной стороны в верхней трети челюсти. Компрессия через точки BCD ЗО создавала СЛН язычной стороны и вдоль всей линии перелома, и, таким образом, распространялась через всю плоскость перелома (рис. 6).

Перелом в области парасимфиза. Регулярность распространения СЛН была подобной той, которая обнаружена при переломах симфиза (рис. 7).

Перелом на уровне тела НЧ. При компрессии фрагментов на СЛП в области D отверстия СЛН концентрировались по всей плоскости перелома (рис. 8).

Однако при компрессии в других ЗО, СЛН отсутствовали с внутренней стороны НЧ.

Обсуждение

РЗ может удерживать большие фрагменты кости. После наложения РЗ может также сдавливать плоскость перелома, а сегменты кости могут удерживаться при помощи защелкивающего механизма. Результаты исследования показывают, что НД по всей плоскости перелома может быть создано правильным использованием РЗ. СЛН зависят в основном от величины изгиба поверхности НЧ и величины давления. Регулярность распространения СЛН была одинаковой для переломов в области парасимфиза и симфиза, т. к. изгиб кости в этой области был практически одинаковый. В случаях одинакового изгиба, когда расстояние между двумя ЗО более чем 12 мм, распространение СЛН было одинаково с язычной и губной стороны. СЛН не наблюдались с язычной стороны, когда расстояние между ЗО было 10 мм. Компрессия, не вызывающая появление СЛН с язычной стороны, может явиться результатом не плотного прилегания фрагментов с язычной стороны, и как результат — появления нестабильности и нарушения прикуса. Чтобы избежать этого, расстояние между двумя ЗО должно быть достаточно большим для появления СЛН с язычной стороны. Фотоэластический анализ показал, что в случае переломов в области симфиза или парасимфиза, РЗ должны накладываться в области СЛП или на 5 мм ниже последней. Когда компрессия применялась выше СЛП или на 5 мм ниже, СЛН не возникали как на верхнем, так и на нижнем краях НЧ. Это явилось результатом расхождения фрагментов НЧ в области ее краев. Для создания оптимального распространения СЛН по всей плоскости перелома в области симфиза или парасимфиза, РЗ должны накладываться в ЗО более 12 мм с обеих сторон линии перелома между СЛП и на 5 мм ниже его. В области тела НЧ наложение РЗ имеет определенные трудности. Для этого очень важно сверлить ЗО соответственной глубины для достаточного вхождения щечек на проксимальном и дистальном фрагментах. Компрессия, применяемая на плоской поверхности тела НЧ, не создавала СЛН с язычной стороны. Как результат — расхождение краев с язычной стороны. Когда же щечки РЗ накладывались в ЗО на расстоянии 16 мм от линии перелома, одна из щечек достигала области парасимфиза, где изгиб был достаточным. Таким образом, создавались условия появления направленных СЛН в сторону язычного края перелома. РЗ не рекомендуется применять на плоских поверхностях перелома тела НЧ. Результаты показывают, что в случаях переломов в области симфиза, парасимфиза, тела правильное использование РЗ дает возможность создать компрессию в области перелома и отличную репозицию фрагментов НЧ. В результате этого применение межчелюстного вытяжения становится не обязательным, а правильное наложение минипластин достаточно для стабильной и функциональной фиксации фрагментов НЧ.

Выводы

Результаты работы показали, что расстояние и вертикальное положение двух ЗО, используемых для РЗ, играют роль в распространении СЛН вокруг линии перелома. Правильно фиксированные РЗ помогают обеспечить точное 3D сопоставление перелома НЧ.

http://www.100matolog.com.ua/