Диагностика будущего

Габриэла Кепплер (Gabriele Kaeppler), проф., д-р, г. Мюнхен

Cтатья предоставлена журналом «Dental Мagazin», (Deutscher Arzte-Verlag GmbH), 1/2009 , стр. 22-24, 26, ©И. Бичегкуева, перевод

К диагностике при помощи рентгеновских снимков в имплантологии предъявляются различные требования. В данной статье дается обзор имеющихся разрешающих способностей, используемой степени проекционного увеличения и методов получения изображения в нескольких плоскостях, а также возможностей использования различных техник рентгенологического обследования.

Основным требованием к рентгенологическим исследованиям для имплантологии является добавление еще одной плоскости. Желание получить изображение в трех измерениях приводит к возрастающей необходимости со стороны дентальной индустрии предлагать дентальные трехмерные цифровые томографы. Такие томографы позволяют в условиях стоматологического кабинета получить при помощи одной и той же рентгеновской установки, кроме трехмерного изображения, также классические, послойные панорамные рентгенограммы, без реконструкции изображения.

Время применения

На сегодняшний день имплантология является признанным вариантом терапии при потере зубов. Целью предоперационной рентгеновской диагностики является уточнение функционально-морфологических предпосылок. Необходимо учитывать расположение граничащих с областью операции анатомических структур: канала нижней челюсти, подбородочного отверстия, верхнечелюстной пазухи, носового хода и соседних зубов. На этапе планирования основной задачей является получение общего пространственного представления в двух плоскостях. Рентгеновский снимок для планирования имплантологического лечения не должен зависеть от проекции, положения пациента, а также производиться, по возможности, с проекционным увеличением один к одному.

При рентгенологическом обследовании в процессе операции прежде всего необходимо думать о безопасности пациента, поэтому интерес к навигационным методам трехмерного рентгеновского изображения продолжает возрастать. Целью послеоперационного обследования является контроль проведенного лечения. Непосредственно после операции бывает необходимо знать положение имплантата по отношению к граничащим анатомическим структурам, а также наблюдать течение резорбтивных процессов на этапе заживления. Рентгеновский снимок после открытия имплантата делается для контроля наложения вторичной части имплантата, а также служит исходным снимком для сравнения с последующими.

Основным критерием для определения успеха или неудачи проведенного лечения является степень потери костной ткани. Для предотвращения потери имплантата в отдаленный промежуток времени, необходимо при контрольных посещениях заблаговременно проводить контроль на предмет образования костной щели вокруг имплантата, возникающей вследствие перегрузки, а также изменений плотности или убыли костной ткани вокруг имплантата вследствие периимплантита.

Проф. д-р Габриела Кепплер (Gabriele Kaepрler) окончила стоматологический факультет в г. Фрайбурге (Германия) и прошла пятилетнее обучение при госпитале им. Св. Катарины в г. Штуттгарте для получения специализации по челюстно-лицевой хирургии. В 1999 г. зачислена на должность главного врача и зав. центральным рентгенологическим отделением при университете г. Тюбингена. В 2004 г. защитила докторскую диссертацию и в 2007 г. зачислена на должность внештатного профессора Тюбингенского университета, В сентябре 2008 г. была приглашена на должность профессора кафедры рентгенологии в стоматологии и хирургической стоматологии Мюнхенского университета. Основные направления научной деятельности: факторы, влияющие на точность постановки диагноза; проблемы уменьшения дозы облучения и радиационной защиты, а также методы трехмерной рентгенографии.

Техники рентгенологического обследования

Для указанных выше целей применяются следующие техники рентгенологического обследования:

Рис. 1а. Планирование установки имлантатов в области нижней челюсти справа, с использованием рентгенологического шаблона для планирования, при помощи панорамной послойной рентенограммы

Рис. 1b. Поперечная панорамная томограмма хорошего качества, изображающая альвеолярный гребень и канал нижней челюсти

Рис. 1с. В результате наклонного положения поперечного среза челюсти анализ и оценка рентгенограммы затрудняются,изображение конфигурации альвеолярного гребня нечеткое

Рис. 2а. Планирование установки имплантатов
в области нижней челюсти слева, с использованием рентгенологического
шаблона для планирования, при помощи панорамной послойной рентгенограммы (фрагмент)

Рис. 2b. Соответствующая поперечная панорамная
томограмма. Четкое изображение металлического стержня (более длинного) указывает положение переднего среза

Панорамная послойная рентгенограмма

Основным рентгенологическим методом для планирования и контроля проводимого лечения является панорамная послойная рентгенограмма (PSA) или ортопантомограмма (ОПТГ). Панорамная послойная рентгенограмма представляет двухмерное изображение структуры челюстной кости, высоту и мезио-дистальную ширину. Недостатком этого метода является то, что расстояние от объекта до фокуса и от пленки до объекта не является постоянным, т. е. степень проекционного увеличения изменяется во время проведения съемки. Для точных измерений на рентгенограмме в области костных тканей имеет большое значение постоянная степень проекционного увеличения. Незначительное изменение положения пациента вызывает искажения, значительно затрудняющие оценку снимка.

Поперечная панорамная томограмма

Благодаря наличию дополнительных программ на рентгеновском пантомографе, панорамная послойная рентгенограмма (PSA) может дополняться поперечными панорамными томограммами, дающими изображение в дополнительной плоскости. Достоинствами поперечной панорамной томограммы является способность отображения щечно-язычной ширины челюстной кости и возможных вогнутостей язычной поверхности.

Исследования, проведенные с поперечными панорамными томограммами, показали, что качество снимков при использовании программ с установленным, связанным с программой, направлением проекции зависит от положения пациента.

Применение этой техники требует строгого соответствия направления проекции положению челюсти. Решающим фактором для получения качественного снимка является правильное позиционирование пациента так, чтобы его челюсть находилась перпендикулярно направлению проекции. Необходимо учитывать, что при наклонном положении челюсти по отношению к осевому лучу, анализировать рентгенограмму становится сложным (рис. 1). Расположение челюсти по отношению к перпендикулярно расположенному срезу определяет расстояние до нижнечелюстного канала. При наклонном положении челюсти и мандибулярного канала по отношению к срезам отображается слишком массивный слой костной ткани, что может приводить к ошибкам при планировании имплантатов.

Достоинством поперечной панорамной томограммы является , что она входит в дополнительные программы ортопантомографа, имеющегося в стоматологическом кабинете. Поэтому эта техника может использоваться в тех ситуациях, когда нет возможности произвести трехмерную дентальную цифровую томограмму (см. следующие разделы), а также дает лечащему врачу возможность получить изображение еще в одной плоскости (рис. 2).

Прицельная интраоральная рентгенограмма зубов

Следующим методом рентгенологической диагностики является прицельная интраоральная рентгенограмма зубов. Достоинством этой техники является высокая разрешающая способность, а следовательно, возможность обходиться без усиливающего экрана. Благодаря высокой разрешающей способности, прицельная интраоральная рентгенография применяется не только при планировании, но также для получения изображения костной щели вокруг имплантата и при диагностике периимплантита. Однако начальные изменения в костной ткани до 0,2 мм на таком снимке увидеть очень сложно. Для применения этого метода необходима стандартизированная воспроспроизводимая настройка для параллельной техники с проекционным увеличением, примерно равным один к одному.

При диспансерном контроле после операции шаги резьбы служат точками отсчета для определения уровня кости. В результате слишком отвесного или плоского позиционирования снимки могут быть получены с искажениями. Кроме того, этот снимок дает возможность только двухмерного изображениия, видны только передне-задние (мезио-дистальные) участки, не достает второй плоскости.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) относится к исследованиям из области радиологии. Для врача стоматолога применение этой техники всегда связано с направлением пациента в рентгенологическое (радиологическое) отделение.

Аксиальные срезы (перпендикулярно к вертикальной оси тела, срезы в горизонтальнай плоскости) должны перед проведением томограммы быть установлены параллельно анатомическим структурам. Для верхней челюсти — параллельно твердому небу, а для нижней челюсти — по возможности, параллельно каналу нижней челюсти, а также основанию челюсти. При вторичном восстановлении изображения корональных срезов, положение предшествующих аксиальных срезов определяет наклонное или перпендикулярное (прямое) положение корональных срезов челюсти.

Альтернативой вторичного восстановления изображения является соблюдение соответствующего положения пациента уже при первичных корональных срезах.

Врачу-стоматологу поэтому целесообразно предварительно согласовать этот вопрос с рентгенологами (радиологами).

Основной задачей компьютерной томографии является планирование установки имплантатов на всей челюсти и при неблагоприятных анатомических условиях.

Достоверные размеры на снимках, производимых на этапе планирования специально не завышаются, степень проекционного увеличения постоянно составляет 1:1. Благодаря возможности расшифровки данных компьютерной томограммы и наличию в стоматологической практике специальной компьютерной программы для планирования имплантатов, можно планировать позиционирование имплантатов непосредственно на компьютере, находящемся в стоматологическом кабинете. Возможен перенос данных планирования и их преобразование для изготовления хирургического шаблона для высверливания отверстий под имплантаты. Имеются некоторые ограничения возможностей в связи с артефактами, вызванными наличием металлических реставраций в полости рта у пациентов с небольшими дефектами зубных рядов.

В связи со слишком малой локальной разрешающей способностью этой техники, компьютерная томография не используется для диагностики периимплантитов и получения изображения возможной костной щели, возникающей вокруг имплантата.


Рис.3 а / b. Планирование установки имплантатов в области нижней челюсти слева, с использованием рентгенологического шаблона для планирования, при помощи дентальной трехмерной цифровой рентгенографии
Рис. 3а. Панорамный срез, полученный восстановлением изображения из аксиальных срезов. В отличие от обычной панорамной послойной рентенограммы только локальное изображение (толщиной в несколько миллиметров)

Рис. 3b. Соответствующие поперечные послойные рентгенограммы с восстановлением изображения.
Все фотографии: Кепплер (Gabriele Kaeppler)

Рис. 4. Дентальная трехмерная цифровая томограмма отображает убыль костной ткани с вестибулярной
и палатинальной стороны имплантата в области фронтального участка верхней челюсти. На панорамной послойной рентенограмме и прицельных интраоральных снимках
зубов увидеть это не представляется возможным

Дентальная трехмерная цифровая томография

Дентальная трехмерная цифровая томографиия (DVT) является последующей модификацией томографии с нелинейным размазыванием. При этом речь идет о рассчитанной записи данных, а не о томографии с нелинейным размазыванием, как при послойных снимках.

Преимуществом дентальной трехмерной цифровой томографии (DVT) является ее доступность для врача-стоматолога. Этот вид рентгенологических исследований относится к стоматологическим услугам и может производиться врачом-стоматологом после прохождения специального теоретического курса. Врач-стоматолог должен пройти дополнительный теоретический курс с сертификатом о проделанном анализе и оценке не менее 25 снимков, а также специальный курс по правилам радиационной безопасности.

Проведение дентальной трехмерной цифровой томографии в имплантологии показано для получения трехмерного изображения челюстной области при планировании одиночных имплантатов (рис. 3), а также при обширных оперативных вмешательствах при недостатке костной ткани, когда имеется риск повреждения граничащих с областью операции анатомических структур. На сегодняшний день при помощи дентальной трехмерной томографии, вместо изготовления многих снимков черепа, стала возможной цифровая запись исходных данных и их дальнейшая реконструкция в других плоскостях до получения полного изображения челюстной области. Независимо от положения пациента сохраняется степень проекционного увеличения 1:1. Качество снимков не зависит от положения пациента и проекции, как при панорамной послойной рентгенограмме и прицельных интраоральных снимках зубов. Разрешающая способность варьирует в зависимости от размеров воксела (элемента объемного изображения), типа рентгеновской установки и фирмы-изготовителя. С помощью дентального трехмерного томографа, при имеющихся размерах воксела пока только в 76 микрометров, можно увидеть в трехмерном изображении даже пародонтальную щель шириной 150–200 μм или убыль костной ткани вокруг имплантата. Цифровой набор данных позволяет комбинирование с программами для планирования имплантатов и ввод навигационной системы. Трехмерная компьютерная симуляция планируемого лечения и преобразование данных для изготовления хирургического шаблона для высверливания отверстий под имплантаты могут проводиться при помощи дентальной трехмерной цифровой и компьютерной томографии. Фрагменты трехмерных цифровых томограмм могут быть от 4х4 см и 8х8 см до сферических фрагментов объектов сканирования диаметром 10, 15 и 20 см. Благодаря варьированию объемов можно в различных ситуациях при планировании имплантатов придерживаться правил радиационной безопасности.

При рентгенологическом контроле в послеоперационном диспансерном периоде, метод дентальной трехмерной цифровой томографии позволяет отобразить ситуацию в костных тканях, которую невозможно увидеть на панорамной послойной рентгенограмме или прицельных интраоральных рентгенограммах зубов (рис. 4).

Основными недостатками дентальной трехмерной цифровой рентгенограммы являются:

Выводы

На сегодняшний день для рентгенологической диагностики в области имплантологии существуют следующие требования:

Предоперационное планирование установки имплантатов должно проводиться с минимальным риском для пациентов и с использованием врачом-стоматологом минимального количества рентгенологического оборудования. Исходя из этого, необходимо думать о таком рентгенологическом оборудовании, с помощью которого прежде всего можно получить не реконструированные панорамные послойные рентгенограммы, а также трехмерные цифровые томограммы для решения более сложных вопросов. При этом в различных ситуациях должна быть возможность отображения различных сканируемых объемов. Дентальная индустрия выпускает все больше рентгеновских установок такого типа.

http://www.100matolog.com.ua