Трудности в диагностике вторичного сифилиса, проявляющегося в полости рта

Л. И. Авдонина, д. м. н., профессор

Во вторичном периоде сифилиса отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Этот период заболевания характеризуется поражением жизненно важных органов и систем с многочисленными разнообразными высыпаниями на коже и слизистых. К врачу-стоматологу пациенты приходят, чаще всего, со вторичным рецидивным сифилисом, проявляющимся папулезными элементами на слизистой рта.

Стоматологи при этом целенаправленно пытаются разобраться в ситуации во рту, не обращая внимания на состояние кожных покровов лица, шеи, волосистой части головы, более доступных осмотру, чем СОПР. Так, наличие мелких очагов выпадения волос в области бровей называют «трамвайным» сифилидом из-за возможности поставить диагноз сифилиса даже в транспорте. Вот почему в статье, посвященной очень обширному, сложному в диагностическом плане вторичному сифилису больше всего неповторимых клинических примеров и жизненных ситуаций. Каждая ситуация — это уроки прошлого и сегодняшнего дня, суммирующиеся в бесценный опыт — основную составляющую профессионализма. Если этот материал станет поводом для размышлений, поиска, обращения практического врача к медицинской литературе, значит — статья написана не зря.

После окончания рабочего дня я направилась к выходу на лестничную площадку. С другой стороны коридора мне навстречу шла группа врачей, сопровождавшая пациента. Пациент, мужчина лет 35, крепкого телосложения, был совсем грустный на вид. Держа направление, он то и дело оглядывался по сторонам, рассеянно слушая советы докторов о том, как кратчайшим путем добраться до горонкодиспансера. Сопровождавшие пациента врачи нескольких кабинетов коллегиально пришли к единому мнению и установили пациенту диагноз как приговор — рак языка. Этот диагноз не вызывал у коллег сомнения, поэтому они направили пациента сразу к онкологу. Врачи предложили показать больного студентам, чтобы те знали, как выглядит данная, к счастью, не так уж часто встречающаяся на приеме у стоматолога, патология. Вглядываясь в полутемном коридоре в лицо больного, я все больше сомневалась в правильности диагноза и приходила к выводу, что пациента придется направить в другой диспансер. Мое внимание привлекли остатки высыпаний на коже лба вдоль волосистой части головы и наметившиеся мелкие очаги облысения, особенно выделявшиеся большим количеством в области висков. При осмотре в кабинете я утвердилась в своем предположении — на лбу остатки папул «короны Венеры», на голове — мелкоочаговая гнездная плешивость.

Стоматологам очень важно знать места локализации и характеристику элементов поражения на лице и волосистой части головы, которые, как правило, хорошо доступны для осмотра.


Рис. 2. Мелкоочаговое облысение

Рис. 4. Симптом "скошенного луга"

Рис. 6 (а). Папулёзные сифилитические высыпания на коже шеи

Рис. 7 "Опаловая бляшка" при вторичном сифилисене

Рис. 9. Пустулезный сифилид на коже спины

Рис. 10. Измененные сифилитические папулы на языке

Рис. 1. Корона Венеры

Рис. 3. Сифилитическое поредение бровей

Рис. 5. Сифилитическая эритематозная ангина

Рис. 6 ( б) "Воротничок" Биетта"

Рис. 8. Сифилистическая папулезная ангина

Элементы поражения располагаются на участках кожи с большим количеством сальных желез: в области рта, в носогубных, носощечных, подбородочных складках, на границе с волосистой частью головы — так называемая корона Венеры (рис. 1), особенно у лиц, страдающих жирной себореей, наблюдается себорейный папулезный сифилид.

У 15–20 % больных вторичным сифилисом происходит выпадение волос, которое может начаться через 3–6 месяцев после заражения. Наблюдаются три клинические разновидности сифилитического облысения: мелкоочаговое (рис. 2), диффузное и смешанное с локализацией на волосистой части головы, бровях — симптом Дарье (рис. 3), на ресницах — симптом Пинкуса; усах, бороде, в лобковой и подмышечной областях. Мелкоочаговое облысение характеризуется чередованием малых по размерам очажков выпадения волос с участками, имеющими обычную густоту, которые визуально напоминают мех, изъеденный молью. Такая форма облысения может сочетаться с крупноочаговым диффузным поредением волос. При сифилитическом облысении кожа не зудит и не шелушится, выпадение волос происходит безболезненно. При дифференциальной диагностике учитывается отсутствие воспаления при всех формах сифилитической алопеции, а микотическое поражение — микроспория или трихофития — исключается на основании отсутствия обломанных волос и возбудителя-грибка при микроскопическом исследовании.

Язык у пациента выглядел бугристым и имел неравномерное утолщение в средней и задней части. На спинке языка располагались многочисленные, лишенные нитевидных сосочков, западающие ниже уровня слизистой овальные участки с четкими контурами. Такие характеристики имеет симптом «скошенного луга» (рис. 4)

Подчелюстные и подъязычные лимфатические узлы были увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Признаков воспаления не было ни в области папул на коже лба, ни в очагах гнездной плешивости, ни на спинке языка.

Пациент — любящий семьянин, имеющий двух детей и жену, которой, конечно же, никогда не изменял. Пациент утверждал это, хотя вопросы такого рода ему никто не задавал. «Дальнобойщик». После непродолжительной беседы и осмотра направление в горонкодиспансер заменили другим направлением — на консультацию к врачу-венерологу с предварительным диагнозом «Вторичный сифилис». Позже мы позвонили коллегам, чтобы узнать, дошел ли пациент на консультацию. Они рассказали, что войдя в кабинет, пациент свое повествование начал с рассказа обо всех своих ближайших и отдаленных «амурных» приключениях. Такую откровенность коллеги объяснили тем, что «их» пациенты «чувствуют своего врача-венеролога» и знают, что ему в первую очередь рассказывать. При обследовании членов семьи сифилис был выявлен у жены и, что самое обидное, у полуторагодовалого ребенка, которого любящий папа целовал в губы. Твердый шанкр у ребенка расположился в виде корочки по центру красной каймы нижней губы.

Второй пример имеет кроме познавательного и историческое значение. Он свидетельствует о той положительной роли, которую играли государственные структуры в повышении эффективности выявления и дальнейшего лечения сифилиса. Ведь не случайно среди причин скачков сифилиса рассматривают и развал системы советской венерологии.

В настоящее время существуют определенные сложности с направлением пациентов на консультацию к врачу-венерологу. Как правило, пациенты начинают «ходить кругами», пытаясь найти специалиста «на стороне», или занимаются самолечением и далеко не всегда идут в соответствии с направлением в кожно-венерологический диспансер (КВД). В советское время этот вопрос не стоял на «повестке дня». При подозрении на наличие венерического заболевания необходимо было сообщить об этом в диспансер и сомневающегося «идти или не идти» на консультацию пациента туда доставляли с «почетом и в сопровождении».

Обратился как-то «по собственной инициативе» пациент с жалобами на необычный вид языка. Все данные в журнал консультаций записали с его слов, т. к. ни документов, ни направления у него не было. Пациент сказал, что работает водителем одного из АТП города. При осмотре на языке были видны уплощенные участки на месте атрофированных нитевидных сосочков округлой формы с четкими контурами величиной с двухкопеечную монету, «выстроившиеся» по периметру спинки языка. Подобные монетовидные сифилиды уже встречались у других пациентов на предыдущих консультациях и не вызывали сомнений в плане диагноза. Высыпания на коже туловища было сложно рассмотреть в связи с наличием обширных татуировок. Пациент с гордостью отметил, что рисунки татуировок — произведение «зоновского искусства». Обследоваться пациент отказался, на консультацию к венерологу он, тем более, идти не хотел. Тогда медсестра вышла в соседний кабинет позвонить в КВД, чтобы сообщить имеющиеся о пациенте данные. Заподозрив «неладное», пациент быстро покинул клинику. Пришлось звонить повторно и сообщать о случившемся. На этом неприятности не закончились. После консультации я обнаружила повреждение медицинской перчатки на той руке, где на ладони зиял линейный разрез после починки карандаша лезвием. Однако самым ярким продолжением событий, связанных с этой консультацией, был звонок работников милиции в дверь моей квартиры в 4 часа утра следующего дня. На глазах крайне удивленных домочадцев мне предложили выехать для опознания пациента в указанное им АТП. Там в такое раннее время получали «допуск к рабочим местам» водители городских автотранспортных средств. Пациента в то утро мы не нашли, но нашли его под другой фамилией на третий день, объездив к этому времени почти все АТП города. Это был первый урок, который запомнился на всю жизнь. Теперь, когда нет, к сожалению, таких жестких установок в плане обязательного выявления и лечения больных сифилисом, мы все же стараемся поддерживать обратную связь с пациентами и делать все возможное, чтобы они дошли до «своего доктора».

Вторым уроком послужила ситуация с повреждением перчатки. Самым опасным здесь могло быть то, что проникший через поврежденную перчатку инфицированный материал долго остается влажным. Спирохета длительно сохраняется именно в такой среде, создающей серьезные предпосылки для заражения. Асифилитические папулы на языке пациента содержали огромное количество трепонем и были особенно заразны. Я проводила обследование пациента с помощью инструментов, не касаясь слизистой, и знала, что спирохеты «не выпрыгивают» из папул. Но реальные опасения все же были довольно значительными. Три недели не заживал порез на руке, находясь под моим пристальным вниманием.

Известно, что при внедрении бледных трепонем непосредственно в организм, минуя кожный или слизистый барьеры в результате уколов, глубоких порезов, заболевание может развиваться как вторичный сифилис, без предшествующего твердого шанкра.

Пришлось несколько раз сдать кровь на РВ и по совету сифилидолога не обращать внимания на порез. Такое простое мероприятие оказалось очень действенным. Рана зажила на третий день после того, как о ней «забыли». Апотому как все «обошлось» благополучно, можно предположить, что в данной ситуации инфицированный материал не попал на перчатки.

Вторичный сифилис начинается через 2–4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет.

Возбудителя сифилиса находят в отделяемом из эрозивных папул и пустулах, в крови больных вторичным сифилисом за несколько дней до появления высыпаний, во всех экссудатах и транссудатах в период высыпаний, молоке кормящих матерей. Моча, слезы, пот, слюна бледных трепонем не содержат, но могут инфицироваться ими в выводящих путях.

Вторичный сифилис — свежий, латентный, рецидивный характеризуется появлением на коже и слизистых высыпаний, склонных к самопроизвольному исчезновению и повторным рецидивам; сифилидами без субъективных ощущений; поражением надкостницы, костей, внутренних органов, нервной системы, органов чувств; полиаденией; положительными серологическими реакциями Вассермана, РИБТ, РИФ и др.

Высыпания на коже и слизистых могут сопровождаться симптомами, напоминающими грипп: головной болью, ломотой в теле, повышением температуры. Вторичный свежий сифилис отличается симметричностью, обилием, яркостью, сочностью и беспорядочностью расположения розеол. Без лечения сифилиса розеолезная сыпь исчезает через 3–8 нед. после возникновения. В дальнейшем спустя 3–5 мес появляются повторные высыпания розеол.

В отличие от свежего вторичный рецидивный сифилис характеризуется бледной окраской розеол, асимметрией и скудностью сыпи, крупной величиной и склонностью к группировке ее в кольцеобразные или дугообразные высыпания. Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным симптомом и наблюдается у 75–80 % больных.

Розеолезные пятна на слизистой оболочке рта, зева, мягкого неба диагностируются как специфическая эритематозная ангина (рис.5). Сифилитическая ангина отличается от обычной катаральной ангины слабыми или отсутствующими болевыми ощущениями, отсутствием островоспалительных явлений, насыщенно-красным цветом и четкими границами эритемы.

Сифилиды на слизистых оболочках при вторичном сифилисе, особенно рецидивном, могут быть единственным клиническим проявлением болезни и в связи с содержанием большого количества спирохет имеют важное эпидемиологическое значение.

При вторичном рецидивном сифилисе развиваются и папулезные высыпания, которые на коже имеют темно-красный цвет, плотны на ощупь, резко отграничены и слегка возвышаются (рис. 6 (а)). «Воротничок» Биетта — характерный симптом папулезного сифилида, при котором блестящая и гладкая его поверхность покрывается тонкими прозрачными чешуйками (рис. 6 ( б)). Давление на центр папулы тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона).

Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным характером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы. Высыпания не сопровождаются чувством зуда и жжения, т. к. бледной трепонеме свойственно выделение анестезирующего вещества.

Папулы часто располагаются на слизистой полости рта в области щек, по линии смыкания зубов, на миндалинах, мягком небе, губах, языке, деснах. Пятнистые, папулезные и пустулезные высыпания располагаются рассеянно, не склонны к слиянию, не имеют тенденции к периферическому росту. Сифилитическая папула на СОПРможет иметь вид плотного возвышения до сантиметра в диаметре, серовато-молочного цвета с мелкой зернистостью, бархатистой поверхностью и узким венчиком гиперемии При существовании более 7–8 дней папулезные сифилиды несколько уплощаются, образуя значительной величины резко отграниченные белесоватые бляшки с фестончатыми очертаниями — опаловые бляшки (рис 7).

При поскабливании шпателем выявляется мясокрасная эрозия, в отделяемом которой легко обнаружить бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны и при незначительном раздражении изъязвляются, превращаясь иногда в крупные язвы, покрытые серовато-желтым налетом или гноем. Подвергаясь травматизации папулы гипертрофируются. Это чаще происходит при расположении их в углу рта (сифилитическая заеда), на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Папулы, располагающиеся на спинке языка, формируют «складчатый» сифилитический глоссит.

Папулезная сифилитическая ангина, особенно у больных с хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию (рис. 8).

Пустулезные сифилиды на коже (рис. 9) и слизистой имеют большое сходство. Дифференцируют пустулезный сифилид на слизистой с язвенно-некротическим стоматитом Венсана.

Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта имеют сходство с лейкоплакией, папулами красного плоского лишая, красной волчанкой, герпесом, кандидозом, поверхность которых также может покрываться серовато-белым налетом. Однако у больных сифилисом налет снимается при поскабливании, а при заболеваниях СОПР, сопровождающихся гиперкератозом, он не удаляется. Сифилитические папулы иногда имеют большое сходство с афтами. В этом случае острое начало, наличие резкой болезненности, яркая отечная гиперемия без инфильтрации указывают на неспецифический характер воспаления. Подтверждением этому являются отрицательные результаты серологичекских реакций. Начальные признаки злокачественных новообразований имеют соответствующую цитологическую картину.

«Обезглавленный сифилис», при котором инфекция попадает прямо в кровь, сразу развивается, минуя первичный период, с генерализованными высыпаниями. Они появляются через 2–3 мес после инфицирования с предшествующим лихорадочным состоянием, головной болью, болями в костях, суставах и частым поражением слизистой оболочки полости рта.

За последние десятилетия отмечается выраженный рост скрытых форм сифилиса, на долю которых, по некоторым данным, приходится от 16 до 28 % всех выявленных за год случаев заболевания, что может осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием.

Среди лечившегося контингента больных характерно преобладание случаев вторичного рецидивного сифилиса, который является следствием запоздалой выявляемости более ранних форм. На одной из последних консультаций, войдя в кабинет, пациент высказал необычное пожелание: «Установите мне, наконец, диагноз, согласен на любой!» В течение полугода пациент С., 39 лет, «плавно перетекал» от одного специалиста к другому, пополняя на переходах архив результатов лабораторных и инструментальных исследований. Пациента беспокоило появление нескольких «язв» на боковой поверхности языка, по поводу которых он сразу же обратился к стоматологу. «Язвы» создавали значительный дискомфорт при движении языка во время приема пищи и разговоре. В процессе лечения «язвы», по мнению пациента, претерпевали значительные изменения. Жаловался пациент также на мучительную «разрывающую» головную боль в области лба и затылка, которая появилась одновременно с язвами. Обращался к невропатологу, терапевту, ЛОР-специалисту. Несмотря на то, что диагноз так и не был установлен, лекарственные препараты узкими специалистами назначались с завидным постоянством: он принимал их по 4–6 наименований ежедневно. Разнообразию препаратов, которые рекомендовали специалисты, можно было только удивляться — в их перечне имелись представители почти всех фармакологических групп. Многообразие наблюдалось и в результатах исследований. Потребовалось несколько часов, чтобы разобраться и попытаться понять, с какой целью назначалось и проводилось по несколько раз то или иное исследование, например, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая допплерография и др. Можно предположить, что коллеги пытались «выйти на след» возможной причины интенсивной головной боли — повышения внутричерепного давления. Элементам поражения в полости рта не придавали при этом должного значения. Исследовали преимущественно гемодинамические изменения в вертебрально-базилярной системе мозгового кровообращения. Однако в результатах исследований, кроме общего анализа крови, не было тех «банальных» анализов, и прежде всего, РВ, которые дали бы врачу правильные ориентиры в диагностике.

При осмотре на языке были обнаружены деформированные элементы поражения, лишь отдаленно напоминающие эрозии или язвы. Это были чередующиеся участки возвышений и углублений на боковых поверхностях языка, которые соединялись рубцово измененной тканью (рис. 10). На дне некоторых углублений определялись небольшие эрозивные поверхности неправильной формы на фоне относительно «спокойной» слизистой. Такая удручающая картина непредсказуемых изменений элементов поражения могла развиться на фоне длительного «многогранного» лечения заболевания, основным направлением которого при отсутствии диагноза была «стрельба из пушек по воробьям».

При дальнейшем обследовании оказалось, что регионарные, задние шейные, подмышечные лимфатические узлы были увеличены в размере. В процессе целенаправленного опроса пациент вспомнил также о периодическом появлении безболезненной охриплости, доходящей до афонии, которая протекала без простудных явлений. Дифференциальный диагноз в данной клинической ситуации проводился между двумя заболеваниями — сифилисом и туберкулезом. Длительность течения, упорное существование элементов поражения, несмотря на мощную и довольно разнообразную терапию, включающую и периодический прием антибиотиков, характерны для специфического воспалительного процесса. Осиплость голоса может быть в случае поражения сифилисом голосовых связок. Такой симптом характерен и для туберкулезного поражения гортани, которое развивается у больных с деструктивными формами туберкулеза легких. В материале соскоба с эрозивных очажков при цитологическом и бактериоскопическом исследовании были выявлены единичные грамотрицательные палочки. Скудность микрофлоры может быть обусловлена тем, что «экологическая ниша» занята специфическими микроорганизмами; также могли оказать влияние принимаемые препараты. На рентгенограмме органов грудной клетки изменения не были выявлены. Через неделю пришел положительный (четыре «креста») ответ РВ. Проведенная в дальнейшем специфическая реакция иммобилизации бледных трепонем также оказалась положительной.

Если лечение сифилиса не проводится, то через несколько лет болезнь переходит в третичный период, о котором пойдет речь в следующей статье.

Таким образом, основными моментами в тактике ведения пациента с подозрением на сифилис являются обследование, местное лечение и направление на консультацию к смежному специалисту — врачу-венерологу (сифилидологу).

Включение в план обследования реакции Вассермана позволит подтвердить или исключить сифилитическое происхождение высыпаний, флюорография органов грудной клетки — установить происхождение специфических язвенных поражений, общего анализа крови — провести дифференциальный диагноз между гунтеровским и сифилитическим глосситом. Чтобы пациент при направлении в кожно-венерологический диспансер «не потерялся», между смежными специалистами — стоматологом и сифилидологом — должна быть как прямая, так и обратная связь.

Местные стоматологические вмешательства до начала лечения сифилиса включают устранение раздражителей, особенно острых краев зубов, лечение острого и обострившегося пульпита и периодонтита. Ограничение объема стоматологической помощи при наличии элементов поражения сифилитического происхождения связано с тем, что сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность. На приеме врачу-стоматологу особое внимание следует обращать на целостность кожи кистей и медицинских перчаток.

Основным правилом в работе врача-стоматолога должна быть четкая последовательность действий: сначала установление диагноза, а потом лечение СОПР, ведь не должна «телега стоять впереди лошади». Только так мы сможем выполнить основную заповедь врача «Не вреди!»

ЛИТЕРАТУРА:

1. Андрусенко Л. Н. Клинические проявления поражения нервной системы во вторичном периоде люэтической интоксикации / / Материалы международной научно-практической конференции «Современные вопросы гомеопатии. Миазматическая доктрина Ганемана и ее практическое применение». — Харьков, 2003. — 199 с.

2. Анисимова П. В., Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ (клиника, диагностика). — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2005. — 92 с.

3. Айзятулов Р. Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Каштан, 2004. — 400 с.: илл.

4. Айзятулов Р. Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Донеччина, 2000. — 384 с.: ил.

5. Владимиров В. В. Диагностика и лечение кожных болезней.— М.: ТОО МЕДТЕХТУРСЕРВИС, 1995. — 192 с.

6. В. В. Владимиров, Б. И. Зудин Атлас «Кожные и венерические болезни». М: «Медицина», 1980

7. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: ОАО «Стоматология», 2001. — 271 с.

8. Кент Дж. Т. Лекции по философии гомеопатии.— Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2007.— 223 с.

9. Мавров Г. И., Унучко С. В., Бондаренко Г. М., Губенко Т. В., Никитенко И. Н., Щербакова Ю. В. Проблемные исследования в области венерологии // Дерматологія та венерологія.— 2004.— № 2 (24).— С. 67–72.

Полный список литературы находится в редакции

http://www.100matolog.com.ua/