НИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ ЯМКА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Е. Н. Рябоконь

Как уже стало традицией, журнал «Стоматолог» знакомит читателей с вопросами, касающимися височно-нижнечелюстного сустава. В предыдущих номерах были опубликованы две серии работ, относящихся к описанию структуры внутрисуставного диска и его прикрепления и костного элемента сустава — головки нижней челюсти. С первого номера журнала за 2009 год мы начинаем знакомить вас с другими костными элементами височно-нижнечелюстного сустава — нижнечелюстной ямкой височной кости, суставным бугорком и задним суставным бугорком.

МОРФОГЕНЕЗ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ЯМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Височная кость развивается путем слияния трех независимых друг от друга костей: каменистой, чешуйчатой и барабанной. Эти кости развиваются вокруг первой жаберной щели (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002). Височно-челюстная часть чешуйчатой кости образует крышу ВНЧС. В своем развитии височно-челюстная часть тесно связана с расширением черепной полости, удлинением переднего отдела барабанной кости, увеличением ВНЧС и евстахиевой трубы. Евстахиева труба сначала располагается между каменистой, чешуйчатой и барабанной костью, в процессе своего развития полностью включается в каменистую часть. В связи с этим внутренний край тела чешуйчатой кости, от которого труба отдалилась, тянется к соответствующему краю передней половины барабанной кости. В месте их встречи находится глазерова щель.

Наружный кортикальный слой (экзокраниальный) образует большую часть скулового отростка. На нижней поверхности тела чешуйчатой кости наружная кортикальная пластинка образует суставную поверхность ВНЧС. Межкортикальный слой между экзо- и эндокраниальными кортикальными пластинками образован спонгиозной тканью. Последняя в области крыши нижнечелюстной ямки височной кости обычно развита слабо, но в некоторых случаях может образовывать толстый слой благодаря развитию пневматических полостей. Пневматизация, однако, может быть развита не только в области крыши сустава, но и в горизонтальном корне скулового отростка и в толще самой чешуи (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002). Авторы отмечают, что инфекция из полости среднего уха может распространяться в область височно-челюстной части чешуйчатой кости и именно в околосуставную зону. Эта же область может вовлекаться в инфекционный процесс, идущий непосредственно из полости трубы (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002).

В формировании нижнечелюстной ямки височной кости также играет роль и барабанная кость, которая развивается на основе перепончатой ткани. Передняя стенка наружного слухового прохода принимает участие в образовании ВНЧС (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002).

По мнению Чуприны Л. Ф. (1990), на 12–14 неделе развития плода (длина теменно-копчикового размера 52–65 мм) наступает первый этап основной дифференцировки ВНЧС. Суставная ямка плоская, представлена первичным хрящом, имеет хорошо выраженный слой надхрящницы с прилегающим к ней слоем грубой волокнистой соединительной ткани.

На 14 неделе эмбриогенеза свод нижнечелюстной ямки височной кости очень плоский. Это связано с тем, что суставной бугорок еще не выражен и не оформлен. Свод нижнечелюстной ямки образован костной пластиной, в которой определяются глубоковолокнистые трабекулярные структуры, складывающиеся в узкопетлистую сеть. Межбалочные пространства заполнены красным костным мозгом. Ориентировка балок в нижнем слое свода параллельна оси сочленяющей поверхности, вверхнем слое — иногда находится под углом (в том числе прямым) к ней. Компактные пластинки еще не образовались. Костные балки непосредственно переходят у нижней поверхности свода в широкую зону остеогеннных камбиальных элементов. Сочленяющаяся поверхность височной кости построена из тонкой пластинки клеточноволокнистой соединительной ткани, лишенной сосудов. Лишь изнутри, со стороны полости сустава (верхний отдел) на описанную соединительнотканную пластину местами наслаивается содержащий мелкие кровеносные сосуды и богатый клеточными элементами листок мезенхимной ткани, на базе которой в последующем формируется синовиальная оболочка ВНЧС (Паникаровский В. В. и соавт., 1988; Петросов Ю. А., 1996).

У плодов 4–5 месяцев суставную впадину образует основание скулового отростка височной кости (Котти Е. П., 1962). На это указывает и Чуприна Л. Ф. (1990), наблюдавший это в период эмбрионального развития в сроке 16–20 недель. Имеется хорошо выраженная суставная щель между ямкой и внутрисуставным диском. Существенным моментом является тот факт, что суставная щель между ямкой и трисуставным диском имеет большую протяженность и лучше выражена, чем суставная щель между суставной головкой нижней челюсти и диском.

К сроку в 20–21 неделю ВНЧС превращается в типичный диартроз, имеющий все суставные элементы сустава взрослого человека (Чуприна Л. Ф., 1990).

На 20–23-й неделе развития плода свод нижнечелюстной ямки представлен пластинкой, построенной из губчатого костного вещества, в котором намечаются признаки созревания, кое-где появляются отдельные балки с пластинчатым строением, однако грубоволокнистый тип кости остается доминирующим (Паникаровский В. В. и соавт., 1988; Петросов Ю. А., 1996).

На 25–27-й неделе внутриутробного развития в суставе идет прогрессирующее созревание сочленяющихся поверхностей, дифференциация их структур. Костные трабекулы свода суставной нижнечелюстной ямки несколько утолщаются. Поверхностные костные структуры, примыкающие к сочленяющейся поверхности височной кости, ориентированы параллельно ее поверхности, их вещество заметно уплотняется. Верхняя часть сочленения, представленная нижнечелюстной ямкой височной кости, имеет плоскую форму. На сагиттальных срезах выделяется из общей массы височной кости ее барабанная часть. Барабанная чешуйчатая борозда имеет вид зияющей расщелины, в которую от верхней поверхности внутрисуставного диска ВНЧС направляются пучки грубоволокнистой соединительной ткани (Паникаровский В. В. и соавт., 1988; Петросов Ю. А., 1996).

Другим важным моментом в этот срок развития является отсутствие на основании скулового отростка височной кости выраженных выступов. Однако передний край суставной площадки уже построен из мощного костного массива, проявляющего тенденцию к образованию выпуклой поверхности, из которой в последующем разовьется суставной бугорок (Паникаровский В. В. и соавт., 1988; Петросов Ю. А., 1996).

На 32 неделе развития плода височная кость представляет собой развивающуюся кость, состоящую из костных балок с включенным между ними первичным костным мозгом (Несвижский С. О., 1939, 1950).

В дальнейшем, в 28–40 недель (теменно-копчиковый размер 240–320 мм) все элементы ВНЧС претерпевают активные преобразования. Суставной бугорок имеется в зачаточном состоянии, хрящевая ткань в нем не обнаружена, что подтверждает покровный характер костеобразования. Суставная поверхность покрыта грубоволокнистой соединительной тканью (Чуприна Л. Ф., 1990).

Таким образом, в антенатальном периоде развития суставной бугорок не обнаруживается.

НИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ ЯМКА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис.1. Правая височная кость
(а — вид снаружи, б — вид снизу).
1 – суставной бугорок; 2 – нижнечелюстная ямка; 3 – каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosquamosa); 4 – каменисто-барабанная щель, глазерова щель (fissura petrotympanica, Glaseri); 5 – барабанно-чешуйчатая щель (fissura tympanоsquamosa);
6 – барабанно-сосцевидная щель (fissura tympanomastoidea)

На нижней поверхности чешуи височной кости располагается нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis) (рис. 1). Спереди и сзади нее имеются возвышения, составляющие как бы корни скулового отростка (Тонков В. Н., 1962). Переднее возвышение называется суставным бугорком ВНЧС. Нижнечелюстная ямка располагается сзади суставного бугорка и впереди барабанной части височной кости. Нижнечелюстная ямка, суставной бугорок и позадисуставной конус относятся к костным краниальным элементам ВНЧС.

В филогенетическом отношении нижнечелюстная ямка является самым старым образованием во всей краниальной части сустава (Чуприна Л. Ф., 1990).

Нижнечелюстная ямка височной кости служит местом, где располагается головка нижней челюсти в состоянии физиологического покоя, центральной окклюзии и некоторых фазах смещений нижней челюсти в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлении. Нижнечелюстная ямка височной кости служит непосредственной опорой головок нижней челюсти через внутрисуставные диски ВНЧС.

Объем нижнечелюстной ямки височной кости в 2–3 раза превышает объем головки нижней челюсти, что обусловлено характером движения последней, ее большой экскурсией и др.

Рост нижнечелюстной ямки и суставного бугорка височной кости имеется только в постнатальный период, а не в период внутриутробной жизни, и их развитие эквивалентно функции жевания и других движений нижней челюсти (Yamauchi K., 1974).

Lang J. (1983) (цит. По Сперанскому В. С., 1988) считает, что самый глубокий участок средней черепной ямки локализуется на 5–6 мм кзади от суставного бугорка височной кости. У новорожденных он располагается в среднем на 2 мм ниже, а у взрослых — на 0,45 мм ниже ушно-глазничной горизонтали. Индивидуальные колебания аппликат находятся в пределах от +6 до –8 мм по отношению к этой горизонтали. По отношению к верхнему краю скулового отростка на уровне суставного бугорка самый глубокий участок нижнечелюстной ямки располагается у новорожденных на 4 мм ниже (индивидуальные колебания от +3 до —6 мм), у взрослых на 0,9 мм выше (индивидуальные колебания от +6 до —9 мм).

У новорожденного нижнечелюстная ямка височной кости почти плоская и имеет округлую форму. Переднезадний и поперечный диаметры ее почти одинаковой длины. Спереди она не ограничена суставным бугорком, так как он отсутствует или слабо развит, а сзади имеется хорошо выраженный суставной конус (conus articularis) (или задний суставной бугорок, processus articularis posterior). Последний предохраняет барабанную часть среднего уха от давления суставной головки нижней челюсти. По мере развития суставного бугорка височной кости позадисуставной конус атрофируется и остается у взрослых в виде небольшого конусообразного возвышения с широким основанием, не являясь постоянным образованием.

Задний суставной отросток хорошо развит у антропоидов (Оксман И. М., 1957).

Абсолютная глубина нижнечелюстной ямки у новорожденных колеблется между 0,7 и 2,3 мм (в среднем 1,38 мм), а относительная глубина* ее колеблется между 8°25′ и 30° (в среднем 15°6′) (Брегадзе Г. В., 1951).

Рис. 2. Височная кость новорожденного

После выхода ребенка из родовых путей появляются первые движения в ВНЧС связанные с функциональными нагрузками. С появлением новых функций ВНЧС все элементы сустава начинают претерпевать следующий этап своего структурного развития (рис. 2).

В первые сутки жизни (1–6 сутки) у новорожденных на сагиттальных срезах костная ткань нижнечелюстной ямки височной кости не дает оснований говорить о четкой дифференциации кортикальных пластинок, кость имеет губчатое строение и представлена сеточкой трабекул, вещество которых имеет преимущественно волокнистую структуру, лишь кое-где в них начинают проявляться черты остеонной перестройки (Петросов Ю. А., 1982; Петросов Ю. А. и соавт., 1996).

* Относительная глубина нижнечелюстной ямки (измеряется в градусах) — это величина угла (степень наклона заднего ската бугорка), который образуется горизонталью и линией, проведенной от наиболее глубокой точки ямки к наивысшей точке суставного бугорка.

Процесс дифференциации костных структур протекает в этой области достаточно быстро (Петросов Ю. А., 1982; Петросов Ю. А. и соавт., 1996). Через 2 недели нижнечелюстная ямка уплощена, ее дно представлено двумя компактными пластинками, между которыми располагается небольшое количество спонгиозного вещества мелкоячеистой структуры (Чуприна Л. Ф., 1990). Здесь обнаруживается некоторое уплотнение костной ткани в результате утолщения трабекул, а межбалочные пространства, попрежнему заполненные активным костным мозгом, сокращаются в объеме (Петросов Ю. А., 1982; Петросов Ю. А. и соавт., 1996). Процессы организации проявляют себя и разделением костной пластины на зоны по ориентации трабекул. Средняя часть костной пластины построена из более рыхло расположенных балок, они образуют аркады с загнутыми перпендикулярно к наружным краям пластины плечами. Наружный и внутренний слой костной пластины образованы более тесно лежащими балками, ориентированными преимущественно параллельно поверхности кости, причем непосредственно у поверхности свода суставной ямки, главным образом, в сагиттальном направлении (если судить по центральным срезам). Нарастает в этой зоне и удельный вес пластиночной структуры костного вещества (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).

В 5-месячном возрасте нижнечелюстная ямка также плоская, суставной бугорок находится в зачаточном состоянии (Чуприна Л. Ф., 1990).

С 6 месяцев жизни ребенка и до года костное вещество в области нижнечелюстной ямки височной кости имеет уже преимущественно пластинчатое строение. Наблюдается четкая дифференциация кости на компактный и губчатый тип (Петросов Ю. А., 1982).

С появлением первых временных зубов к полугоду жизни ребенка происходит выделение кортикальных пластин чешуйчатой части височной кости. У поверхности нижнечелюстной ямки кортикальная пластина очень тонкая, ее костное вещество имеет пластинчатое строение. Средний слой костного разреза образован аркадообразными трабекулами, пространства между которыми выполнены красным костным мозгом. Щель между барабанной и чешуйчатой частями остается выраженной, она заполнена соединительнотканным тяжем, отходящим от задней порции внутрисуставного диска ВНЧС. Поверхность нижнечелюстной ямки височной кости образована тонкой фиброзной пластинкой, спаянной с костной тканью чешуи (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). В боковых расширенных отделах внутри-суставной диск переходит непосредственно в фиброзный слой надкостницы суставной впадины (Чуприна Л. Ф., 1990).

В годовалом возрасте на фронтальных срезах свод нижнечелюстной ямки представлен поперечным сечением чешуи, имеющей вид тонкой костной пластины, где четко просматриваются 3 слоя: наружный и внутренний слои компактного вещества (компактные пластинки) и средний слой, имеющий губчатое строение (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).

На сагиттальных срезах верхняя стенка или свод нижнечелюстной ямки образован за счет более массивного костного агрегата, представляющего собой поперечный срез основания скулового отростка височной кости. На препаратах это участок отростка имеет вид треугольника, обращенного наиболее острым углом кпереди, а основанием — к полости сустава. Компактные пластинки и балки губчатого вещества здесь значительно мощнее, в них хорошо развиты остеонные системы, сосудистые каналы различного калибра, хотя в межбалочных пространствах сохраняется красный костный мозг, построенный из активной кроветворной ткани. Поверхность компактной пластинки, обращенной в полость сустава, несколько неровная, покрыта сочной надкостницей. Поверх периоста лежит еще один слой, представленный довольно широкой в сечении пластинкой фиброзной соединительной ткани, чьи толстые волокнистые пучки лежат строго параллельно суставной поверхности (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).

В 1 год жизни ребенка костные балочки, составляющие основу нижнечелюстной ямки, становятся более мощными. Спонгиозное вещество обладает резко выраженной мелкоячеистой структурой. Костные балочки представляются тонкими, нежными и располагаются параллельно горизонтальному ходу компонентов пластинки (Чуприна Л. Ф., 1991).

Внутренняя поверхность суставной ямки, внутрисуставной диск (с обеих сторон) и суставная головка нижней челюсти покрыты синовиальной оболочкой (Чуприна Л. Ф., 1990).

К 2–3 годам нижнечелюстная ямка височной кости принимает куполообразную форму с хорошо выраженными передним и задним суставными бугорками. Хрящевой покров заметно редуцируется, однако представлен достаточно толстым слоем (Петросов Ю. А., 1982).

http://www.100matolog.com.ua/