НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПЛАСТМАССОВЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Т. П. Кравец, М. Ю. Кравец

Непереносимость пластмассовых зубных протезов встречается в 0,7– 12,3% случаев (А. И. Воложин, 1994). Наиболее часто страдают женщины в период менопаузы или молодые женщины с хирургической овариоэктомией, что указывает на возможную связь с эстроген-дефицитом в организме женщины.

Пластмассы объединяют большую группу материалов, основу которых составляют природные или искусственные высокомолекулярные соединения (ВМС), способные под воздействием нагревания и давления формоваться и устойчиво сохранять приданную им форму. К главным компонентам ВМС относятся:

Соединение наполнителя и мономера запускает химическую реакцию полимеризации с образованием свободных радикалов, инициирующих процесс отверждения. С увеличением эффективности инициирования за счет введенных ингибиторов уменьшается число непрореагировавших мономеров в готовых изделиях.

Однако в процессе изготовления пластмассовых протезов могут нарушаться технологические этапы, результаты которых оказывают неблагоприятное воздействие на подлежащую СОПР. Так, нарушение температурного режима полимеризации влечет за собой разрыв связей в полимере с образованием исходных мономеров и деструкции самого полимера. С повышением температуры возрастает ползучесть материала, что ведет к пластической и эластической деформации протеза. Внешние воздействия при формовке полимеров влияют на ослабление напряжения и влекут за собой релаксацию полимеров. Для каждого полимера специфична способность к набуханию в разных жидкостях. Набухание полимера сопровождается выделением тепла, проникновением молекул жидкости в полимер и увеличением его объема. Нарушения режимов полимеризации приводят к дефектам в изделиях (возникновение пористости, повышенное внутреннее напряжение и др.), что приводит к растрескиванию и поломке протезов. Кроме того, непрореагировавший мономер остается в свободном (остаточном) состоянии, перемещаясь к поверхности протеза, выходит в ротовую жидкость и растворяется в ней, вызывая воспаление СОПР и различные аллергические реакции организма. Даже при правильном режиме полимеризации базисные пластмассы содержат 0,5 %, а быстротвердеющие — до 3–5 % остаточного мономера, что относится к основным недостаткам этих материалов.

Если технологические погрешности приводят к техническим недостаткам в протезах, то наличие остаточного мономера или других включенных компонентов пластмасс может приводить к возникновению аллергических и токсико- химических реакций на СОПР.

Известно, что части молекул акрилатов способны выступать в роли гаптенов, которые представляют фрагмент молекулы биополимера, специфически взаимодействующий с гомологичными антителами, но в отличие от полноценных гаптенов не вызывают образование антител при введении в организм. Попадая в организм и соединяясь с белками, гаптены приобретают свойства полноценных аллергенов. При сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие, имеющие аналогичные группировки молекул, вызывая при этом перекрестную сенсибилизацию (В. Т. Долгих, 2001).

Согласно классификации А. Д. Адо, аллергические антитела делятся на 2 группы:

Аллергены (гаптены) акрилатов могут индуцировать аллергические реакции 2- х типов:

1. Атопический или реагиновый тип реакции — (I тип реакции немедленного типа). Этот тип реакции на пластмассовые зубные протезы возникает крайне редко.

2. Аллергическая реакция замедленного типа — (IV тип аллергических реакций) — аллергические реакции, опосредованные Т-лимфоцитами, которые протекают по типу контактной аллергии.

В результате аллергической реакции клеточного типа развивается иммунное воспаление, выполняющее двоякую роль. С одной стороны — это защитная реакция тканей, направленная на разрушение и элиминацию аллергена, а с другой — повреждение тканей, где происходит эта реакция (альтерация, экссудация, нарушение функции).

В развитии аллергии различают стадии:

  1. Стадия иммунных реакций (сенсибилизация);
  2. Стадия патохимических нарушений;
  3. Стадия патофизиологических нарушений.

Иммунологическая стадия гиперчувствительности замедленного типа характеризуется активацией тимусзависимой системы иммунитета. Сенсибилизированные лимфоциты в очаге аллергической реакции составляют 1–2 %. Патохимическая стадия характеризуется выделением медиаторов лимфокинов, а патофизиологическая — проявляется повреждающим действием сенсибилизированных лимфоцитов на клетку- мишень. Медиаторы патохимической стадии формируют воспаление, которое с одной стороны является защитным фактором, а с другой — фактором повреждения того органа, где оно развивается.

Сенсибилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливается входящими в состав компонентами наполнителя (пластификаторы, замутнители, катализаторы, красители), которые, располагаясь между молекулами мономера, нарушают монолитность протеза, вымываются слюной и попадают на СОПР.

Среди других компонентов пластмасс следует обратить внимание на красители (судан III, судан IV, сульфохромат свинца, железный марс, зелень гинье), которые в 0,01 % случаев также могут вызывать сенсибилизацию организма. Устраняет этот вид аллергии применение бесцветной базисной пластмассы (очищенный от стабилизатора и красителя полиметил- метакрилат с антистарителем), а исключение аллергического компонента, используемого красителя для подкраски зубов — их замена на фарфоровые зубы.

К наиболее частым причинам возникновения непереносимости пластмасс относятся:

Механическое раздражение возникает в результате микроэкскурсий базиса протеза, создавая вертикальное давление и горизонтальное трение при скольжении протеза по слизистой. Степень травмирования слизистой зависит от качества изготовления протеза и от устойчивости самой слизистой к механическому раздражителю. Кроме воспалительного компонента реакции СОПР на механический раздражитель, у многих пациентов хроническая травма провоцирует ткани, испытывающие наибольшее механическое раздражение, к разрастанию (гиперплазии). В таком случае изначально следует исключить механическую травму, а затем аллергию на акрилаты. Дифференциальная диагностика непереносимости пластмассовых зубных протезов представлена в таблице 1.

Воздействие на СОПР налета на протезах также может способствовать непереносимости пластмассовых зубных протезов. Шероховатость и пористость протезов, плохой уход за ними служат благодатной почвой для проникновения микроорганизмов в базис протеза с последующим формированием налета, который в совокупности с пищевыми остатками приводит к значительной колонизации микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida. Продукты жизнедеятельности грибов вызывают боль, жжение в области протезного ложа, а антигены этих грибов вызывают аллергические реакции клеточного типа.

Таблица 1. Основные проявления аллергического, токсико-химического и механического воздействия пластмассовых зубных протезов на слизистую оболочку полости рта
Клинические и лабораторные
показатели
Стоматит Механическое
раздражение
Аллергический Токсико-
химический
Воспаление Разлитое Разлитое Локальное

Сухость слизистых оболочек

+

±

Гиперплазия СОПР

Локализо-
ванная под
протезом

Гиперсаливация

±

+

Парестезия слизистых оболочек

±

+

±

Боль

+

Явления глоссалгии

±

+

±

Изменение болевой чувствительно-
сти СОПР,
языка

+
±

+

+

Наличие Candida albicans

±

±

±

Нарушения функционального
состояния вегетативной нервной
системы

+

±

±

Температура тела

+

+

±

Проба с экспозицией

+

Провокационная проба

+

+

±

Тест химического серебрения внут-
ренней поверхности протеза

+

+

+

Лейкопеническая проба

+

+

_

Накожная аппликационная проба
с пластмассой

±

Клинический анализ крови

Лейкоциты

Лейкопения

Лейкоцитоз

Без изменений

Эритроциты

Без изменений

Эритропения

— // —

Моноциты

Моноцитоз

Без измене-
ний

— // —

СОЭ

Без изменений

Увеличена

— // —

Лимфоциты

Лимфоцитоз

Без измене-
ний

— // —

Иммунологические показатели
(Т- и В-лимфоциты, SIgA, РБТЛ и др.)

+

Биохимические показатели (фер-
менты)

+


Нефизиологические условия под съемными протезами обусловлены тем, что под протезом может происходить локальное повышение температуры из-за плохой проводимости тепла пластмассами. Плотно фиксированный к слизистой полости рта протез закрывает протоки малых слюнных желез, затрудняет отток слюны, что ведет к повышению вязкости, изменению ее бактерицидных и трофических функций и также может формировать непереносимость протезов. Кроме этого, аллергизация организма сопровождается нарушением его резистентности к бактериальным агентам и способствует развитию дисбиоза в полости рта. Повышение концентрации глюкозы в слюне также способствует размножению микрофлоры, особенно грибов рода Candida, которые в симбиозе с условно-патогенной микрофлорой полости рта служат повышенному образованию налета на протезах. Снижение гигиены полости рта и зубных протезов из пластмассы у больных с СД быстро приводит к развитию протезного и / или кандидозного стоматита. Сочетанные поражения СОПР создают дополнительные трудности в диагностике и дифференцировании аллергического и воспалительного стоматита.

Тиреотоксикоз у больных со съемными пластмассовыми протезами в полости рта вызывает жжение СОПР, снижение вкусовой чувствительности и развитие глоссита. Эти симптомы снижаются или исчезают при проведении соответствующей гормональной терапии.

Психологические факторы и психические заболевания также могут вызывать или усугублять непереносимость акрилатов. Особенно подвержены этому лица с тревожномнительным характером, неврозами, шизофренией, органическими заболеваниями ЦНС. Установлено (М. Я. Нидзельский, 1996), что при наложении съемного протеза даже в норме организм отвечает стрессреакцией (активация перекисного окисления липидов — ПОЛ, местными проявлениями в протезном ложе и в слюне). Стадия тревожности общего адаптационного синдрома приходится на первые 7 дней пользования протезом. Через 30 дней формируется стадия резистентности, а затем стадия длительной адаптации на протяжении 1–2 лет.

Клинические проявления непереносимости зубных протезов из пластмасс проявляются в виде субъективных и объективных симптомов. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на боль, жжение, покалывание, пощипывание, сухость слизистой оболочки протезного ложа. Особенностью является то, что чувство жжения может локализоваться как под всем протезным ложем, так и в отдельных участках слизистой под протезом, и в отдаленных участках СОПР (губы, щеки, язык в области спинки или кончика). Парестезии связаны с раздражением нервных окончаний СОПР под протезом и включением вегетативных рефлекторных реакций. Но чувство жжения в полости рта или кончике языка может сопровождать и течение СД, В12-дефицитной анемии, постклимактерического периода, интоксикацию солями тяжелых металлов, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Сопутствующая ИБС сопровождается недостаточностью кровообращения, нарушением микроциркуляции в тканях, развитием гипоксии и накоплением продуктов метаболизма в тканях, что также проявляется чувством жжения, парестезии, боли в СОПР, языке, где кроме этого может наблюдаться атрофия нитевидных сосочков и истончение эпителия слизистой языка.


Таблица 2. Дифференциальная диагностика аллергического стоматита на акрилаты и металлы
Симптомы Акрилаты Металлы

Время возникновения стоматита

5–15 лет

10–15 лет

Гиперемия

Чаще протезного ложа

Чаще СОПР, языка

Отек

Чаще протезного ложа

Чаще СОПР, языка

Гиперплазия СОПР

Папилломатоз протезного ложа

Жжение

Чаще под протезом, иногда всех слизистых

Всех слизистых

Сухость

+

+

Сопутствующие заболевания

Аллергия медикаментозная, пищевая,
пыльцевая, бытовая

Заболевания ЖКТ

Изменение цвета протезов

При микробной обсемененности

Изменения на месте припоя, пайки

Анализ крови

Лейкопения, лимфоцитоз

Лейкопения, лимфоцитоз

Кожные пробы на гаптены

На мономер — положительные

На металлы — положительная


Иногда симптомы настолько выражены, что больные самостоятельно отказываются от ношения протезов. Характерным является то, что явление непереносимости (гиперестезии) может наблюдаться как на неизмененной слизистой протезного ложа, так и при ее очаговом или диффузном воспалении (С. Е. Жолудев, 2005).

Объективное обследование СОПР и слизистой протезного ложа выявляет либо нормальную, либо атрофичную, истонченную слизистую, либо резко гиперемированную слизистую. Резко гиперемированная слизистая четко указывает на наличие воспаления (в том числе и аллергического) в отличие от двух предыдущих вариантов, при которых субъективные жалобы присутствуют, а клиника не имеет ярких проявлений.

Диагностика непереносимости материалов съемных протезов.

Диагностика АС, обусловленных акриловыми протезами, проводится на основании анамнеза, клиники (гиперемия, отек, жжение, сухость, гиперплазия слизистой), аллергологического анамнеза, заболеваний ЖКТ, внешнего осмотра, осмотра полости рта, экспозиционных и провокационных проб (исчезновение симптомов после удаления протеза из полости рта), клинического анализа крови (лейкопения, тромбоцитопения), кожных проб (возникновение аллергической реакции на коже в месте контакта с аллергеном) и теста химического серебрения поверхности акрилового протеза (реакция серебряного зеркала). Олигодинамическое действие ионов серебра (раствор нитрата серебра или комплексной соли [Аg (NH3) 2 NO3] и восстановителя гидрохинона), которые наносятся на внутреннюю часть базиса протеза, в течение 3–5 дней уменьшает негативное воздействие акрилатов на СОПР, что служит также диагностическим критерием.

Для определения аллергии на пластмассы проводят кожные диагностические пробы с тестообразной пластмассой АКР-7 (0,5 г полимера и 0,2 мл мономера). Материал наносят на кожу предплечья на 24 часа. Проводят 3 пробы с интервалом в 15 дней. Для первой пробы используют пластмассу с неразведенным мономером, для второй — мономер разводят этиловым спиртом 1 : 1, для третьей — концентрация мономера составляет 1 %. Оценку проб проводят по 4- бальной системе (Л. И. Солодилов, 1966):

Данная методика не находит широкого применения в практике, т. к. не дает четкого ответа, об аллергическом или токсическом дерматите идет речь.

В. С. Сорокин (1969) предложил аппликационную кожную пробу. При этом с протеза фрезой снимают пластмассовую крошку, смешивают ее с дистиллированной водой, кашицу помещают в углубление стеклянной пластинки, фиксируют на тыльной стороне предплечья на 2–3 дня, реакцию оценивают также по 4- бальной системе.

С. К. Северинова (1998) предлагает методику определения метилметакрилата (остаточного мономера) в пластмассовых протезах с помощью перманганата калия по формуле:

С = 0,00008 х n

где С — концентрация, 0,0008 – минимально определяемая концентрация остаточного мономера,

n — фактор разведения.

На основании способности метилового и этилового спирта растворять мономер, разработан метод определения остаточного мономера путем взвешивания на торсионных весах, затем помещения протеза в 96 % этиловый спирт на 1 час, последующего высушивания протеза и повторного взвешивания. По выявленной разнице делают заключение о наличии остаточного мономера с точностью 97 %.

Способ утилизации мономера из пластмассовых протезов заключается в введении адсорбентов в гипсовую прессформу. С целью исключения токсического и аллергизирующего действия материалов пластмасс на СОПР, предложено покрытие всей поверхности протеза биоинертным покрытием — фторопластом (Л. Д. Чулак, В. В. Могілевський, 1998). Такие протезы имеют более гладкую поверхность, экранируют базис от контакта мономера с СОПР, предупреждают механическую травму и раздражение слизистой протезного ложа. Для увеличения сопротивляемости СОПР рекомендован дозированный вакуум (26,6 ГПа до протезирования, курс 7 процедур и 412 ГПа после протезирования, курс 7 процедур через день на ткани протезного ложа). Дозированный вакуум и фторопластовое покрытие замедляют атрофические процессы альвеолярного отростка и предупреждают развитие протезных стоматитов.


Таблица 3. Дифференциальная диагностика аллергической реакции и интоксикации на акриловые зубные протезы (по Л. Д. Гожая, 1988)
  Аллергическая реакция Интоксикация

Этиология

В базальном слое эпителия образуется комплекс анти-
ген-антитело, исход взаимодействия которого проявля-
ется клеточной инфильтрацией (как аналог экзематоз-
ной кожной реакции)

Интоксикация — изменения в тканях под воздействием
токсических веществ (медикаменты, токсины, химические
вещества).
Токсическая доза примерно у всех одинаковая

Патогенез

Обязательное наличие аллергических антител
При аллергии всегда есть период бессимптомной сенси-
билизации

Обязательное наличие токсического вещества
Отсутствие антител

Клиника

Одинаковые проявления аллергии на металлы и пласт-
массы (гиперемия, отек, стоматит, сухость)

Клиника зависит от токсического вещества

Диагностика

Специфические исследования — аллергические пробы,
иммунологические тесты)

Токсины выявляются клиническими, параклиническими
и биохимическими методами (активность ферментов, опре-
деление критической дозы токсического вещества и др.)

Лечение

Устранение аллергена, проведение специфической
и неспецифической десенсибилизации

Устранение токсина, нейтрализация токсических веществ


Для доклинической диагностики протезных стоматитов первично протезированных пациентов предложен дерматоглифический метод в модификации (І. В. Палійчук, М. М. Рожко, 2004), основой которого является изучение линий на отпечатках правой и левой руки по методу Камминса и Мидло с обработкой данных на ЭОМ. По результатам обработки данных прогнозируют группу риска пациентов, склонных к аллергии на пластмассы.

Для выявления сенсибилизации к акрилатам используют иммунологические методы исследования — определение титра антител (IgE), тест дегрануляции базофилов (непрямая реакция Шелли при разрушении 15 % базофилов), определение содержания гистамина и серотонина в плазме крови (не строго специфична), выявление сенсибилизированных лимфоцитов и макрофагов — (реакция бласттрансформации лимфоцитов — РБТЛ, реакция торможения миграции макрофагов — РТММ, реакция торможения миграции лейкоцитов — РТМЛ), изменение рН слюны (снижение меньше 6,5 — верный признак гипосаливации), определение остаточного мономера с помощью газовой хроматографии и др.

Дифференциальная диагностика протезных стоматитов.

Аллергический стоматит (АС), обусловленный акриловыми зубными протезами, относится к гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и носит характер контактного аллергического воспаления. В 30,3 % случаев встречается перекрестная непереносимость на металлы и пластмассы одновременно. АС предшествует бессимптомный период сенсибилизации (5–15 лет) и чаще он возникает на фоне имеющейся лекарственной, пищевой, пыльцевой аллергии.

Клинически АС проявляется в виде ярко-красных гранулированных блестящих воспалительных очагов с четкими контурами, соответствующими контуру базиса протеза (при механическом раздражении контуры очага воспаления нечеткие). АС может сопровождаться сопутствующими аллергическими реакциями: покраснение кожи, повышение температуры тела (37– 37,4оС), дерматит лица, кистей рук, диспепсические явления и др. Снятие протезов приводит к улучшению состояния, при введении протезов в полость рта — снова возникают клинические проявления, что служит клиническим подтверждением диагноза.

Токсический стоматит (ТС) возникает в результате воздействия на чувствительную слизистую активных химических соединений материалов зубных протезов. Установлено, что при патологии ЖКТ именно проницаемость СОПР для различных метаболитов и ее трофика резко повышена к чужеродным веществам. Клеточные рецепторы (компоненты белковых, мукополисахаридных или липидных молекул) взаимодействуют с токсическим веществом. В токсикологии клеточные рецепторы отождествляются с активными центрами ферментов, что отличает их от рецепторов иммунокомпетентных клеток, взаимодействующих с антителами при аллергическом воспалении.

Клинически ТС на пластмассовые протезы проявляется спустя 1–7 суток, когда появляется жжение под протезом. Слизистая гиперемирована, отечна, сухая, язык гиперемирован, отечен, сосочки языка сглажены, атрофированы, могут наблюдаться гипо- или гиперсаливация. Диагноз устанавливается на основании клиники, анализов периферической крови (лейкоцитоз, эритропения, уеличение СОЭ), биохимических показателей (повышение активности ферментов, щелочной форсфатазы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз слюны) и обострений заболеваний ЖКТ. 

Дифференциальная диагностика проводится с аллергическими проявлениями на металлы, глоссодинией, глоссалгией, гальванозом, медикаментозным стоматитом, кандидозом, токсической реакцией на металлы и пластмассы (табл. 2, 3).

Лечение непереносимости материалов зубных протезов.

Лечение больных проводится с учетом патологического процесса и причины возникновения. Вначале необходимо провести санацию полости рта, затем исключить технические ошибки при изготовлении протеза ( в т. ч. замена технологии изготовления на сухое прессование или штамповка в вакууме, микроволновая технология полимеризации и др.) и устранить воспаление СОПР.

Для исключения контакта СОПР и базиса протеза предложены изоляционные прокладки из тонкого слоя клея, лавсановой пленки, металлизирование базиса (впрессованние и наклейка золотой фольги, палладирование, серебрение), стеклование поверхности протеза (в разогретом бутиловом эфире уксусной кислоты), дезинфицирование (раствор хлоргексидина) при обсемененности микроорганизмами и грибами Candida.

Для исключения аллергии на красители базис изготавливают из бесцветной пластмассы или из современных биоинертных материалов (нейлон, пластмасса горячей полимеризации «Rapid Simplified» и мягких прокладок «Soft» фирмы Vertex) и др.

Уменьшению остаточного мономера в базисе протеза способствует электромагнитная обработка акрилов с определенным режимом напряжения магнитного поля (В. В. Кузнєцов, 2008).

Для увеличения механической прочности базисных материалов (металлические включения, стекловолокно, полиамид) и уменьшения «парникового эффекта» под базисом протеза рекомендована ультразвуковая обработка базиса на этапе замены воскового шаблона на пластмассу (В. М. Соколовська, 2008).

Профилактика непереносимости материалов зубных протезов.

В профилактике непереносимости материалов зубных протезов выделяют несколько направлений:

  1. обеспечение физиологичности зубного протеза путем улучшения конструкции и тщательной обработки поверхности протеза;
  2. придание индифферентности применяемым в стоматологии материалам для протезирования;
  3. разработка новых технологий изготовления зубного протеза и новых биологически совместимых материалов для протезирования;
  4. индивидуальный подбор стоматологических материалов для протезирования.

Индивидуальный подбор материалов для протезирования проводится с использованием принципа медикаментозного тестирования по Р. Фоллю.

Авторами (С. Е. Жолудев и др.) разработан метод биоэлектромагнитной реактивности (индекс БЭМР) с помощью аппарата «ЛИРА100», определяющий реакцию слизистой внутренней поверхности губ (z1) на исследуемый образец стоматологического материала (z2) путем измерения индекса БЭМР. При непереносимости материала в зоне контакта происходит изменение функционального и морфологического состояния тканей. При сравнении исходного состояния БЭМР и через 30 сек. после контакта материала с СОПР, определяют разницу потенциалов.

При z2 > z1 диагностируется наличие патологического влияния стоматологического материала на СОПР, т. е. реакция организма на материал отрицательная.

При z2 < z1 диагностировали отсутствие патологического влияния стоматологического материала на СОПР пациента, т. е. реакция организма на материал положительная (С. Е. Жолудев, 2005).

ЛИТЕРАТУРА

1. Воложин А. И. Непереносимость металлов и металлических сплавов в стоматологии. — М.: ММСИ, 1994. — 69 с.

2. Клиническая патофизиология для стоматолога. Под ред. проф. В. Т. Долгих. — М.: Мед. книга, Нижний Новгород: НГМА, 2000. — 200 с.

4. Воложин А. И., Бабахин А. А., Дубова Л. В. и др. Аллергия к металлам, используемым для зубного протезирования, и методы ее диагностики // Стоматология. — 2004. — № 5. — С. 57–61.

5. Жолудев С. Е. Способы улучшения адаптации у лиц с проблемами переносимости материалов съемных зубных протезов //www.e-stomatology. ru/pressa/periodika/maestro/19/

6. Северинова С. К. Методика определения монометилметакрилата и его активное удаление из акриловых пластмасс / Вопросы эксперим. и клин. стом.: Сб. науч. тр. — Вып. 1. — Харьков, 1998. — С. 149–150.

7. Чулак Л. Д., Могілевський В. В. Ефективність комплексного застосування вакуум-терапії та акрилових протезів з фторопластовим покриттям /Вопросы эксперим. и клин. стом.: Сб. науч. тр. — Вып. 1. — Харьков, 1998. — С. 154–155.

8. Кузнєцов В. В. Покращення якості базисних матеріалів для знімних протезів //Вісник стоматології. — 2008. — № 1. — С. 91–92.

9. Соколовська В. М. Зменшення товщини базису знімних пластинкових протезів за допомогою ультразвукової технології // Вісник стоматології. — 2008. — № 1. — С. 106.


http://www.100matolog.com.ua