По какой причине применяется общий наркоз в повседневной практике врача-стоматолога? Часть I

Dr. H. Sellmann

Warum muss ein normaler Zahnarzt denn in Narkose behandeln? (Dental Barometer 2/2006, S. 79–81) ©И. Бичегкуева, перевод

«Смелость города берет», «Кто смел, тот и съел», «Терпи, казак, атаманом будешь!», «Настоящие мужчины никогда не плачут» — эти и подобные выражения каждый из нас слышал в своей жизни неоднократно. Рассуждая так, стоматологи возвращаются к «старым добрым» фельдшерским традициям лечения зубов без обезболивания.

Изо дня в день автор, как и каждый стоматолог, вынужден слышать режущие ухо восклицания пациентов, сидящих в стоматологическом кресле: «Снова эти мучения!». Видимо, автор сам виноват, что его пациенты позволяют себе подобные высказывания, несмотря на все старания врача достигнуть дружественной и ненапряженной атмосферы во время лечения. Недавно автору попала в руки статья из рекламного журнала фирмы «Alverde», где шла речь о стоматологическом лечении и страхе перед ним, в которой доктор Петер Махер пишет: «В большинстве случаев причиной оралофобии служит психологическая травма, являющаяся результатом стоматологического лечения в детском возрасте».

А вот цитата из писем читателей в еженедельной газете для стоматологов «DZW» («Die Zahnarzt Woche» — прим. переводчика) № 36: «У меня вызывают негодование попытки включить стоматологическое лечение под общим наркозом по широким показаниям в перечень услуг, оплачиваемых страховыми больничными кассами. Мое мнение сложилось в течение 22-х лет успешной работы в своем хирургическом стоматологическом кабинете, в который другие врачи-стоматологи направляют пациентов. В 98 % случаев я применяю лечение только под местной анестезией». И снова у коллеги лечение по принципу «Терпи, казак, атаманом будешь!». Помимо утверждений о нецелесообразности общего наркоза при стоматологическом лечении, автор письма также полемизирует по поводу предложения исключить общий наркоз из услуг, оплачиваемых пациентами в частном порядке, и включить его в перечень «кассовых» услуг. В данном вопросе с коллегой можно согласиться. Так же, как отбеливание зубов или «стразы», наклеиваемые вестибулярно на 1.2 зуб, лечение зубов под общим наркозом необходимо отнести к услугам, частно оплачиваемым пациентами.

Однако, часто приходится сталкиваться с тем, что многие коллеги отказываются от применения общей анестезии (наркоза) при амбулаторном лечении под тем же предлогом, который в свое время служил причиной негативного отношения к имплантатам в стоматологии. Когда автор данной статьи был студентом, всемирно известному на сегодняшний день профессору приходилось заниматься имплантологией в клинике тайно, после окончания рабочего дня, поскольку тогда эта техника не была распространена.

Страх лечения зубов, истинная дентофобия, является не единственным показанием для применения общего наркоза в стоматологии.

Автор данной статьи изложит свои представления, советы и рекомендации, а также показания и противопоказания и многое другое по теме, связанной с применением общего наркоза в практике врача-стоматолога в серии статей в журнале «Dental Barometer». Автор также готов вступить в дискуссию с теми врачами, которые, прочитав серию его статей, не изменят своего мнения о запретности общего наркоза для повседневной стоматологической практики.


Рис. 1.
Анестезия — будни немецких
врачей-стоматологов

Рис. 2.
Контроль проведения наркоза

Рис. 3.
Проведение лечения под нар-
козом

Рис. 4.
Подготовка к лечению под нар-
козом

Рис. 5.
Мобильный анестезиологиче-
ский кабинет

Рис. 6.
Лечение детей под общим нар-
козом

Рис. 7.
Общий наркоз всегда являлся
частью сложных стоматологиче-
ских вмешательств

Рис. 8.
В данном случае необходимо
лечение под общим наркозом

Боли

Стоматологические процедуры часто бывают болезненными: лечение глубокого кариеса, экстирпация витальной пульпы или даже лечение зуба с гангренозным пульпитом. Все эти манипуляции могут причинять боль. Экстракция зуба для некоторых пациентов является невыносимой процедурой. Чтобы сделать стоматологическое лечение безболезненным или, по крайней мере, уменьшить боль, неотъемлемой частью повседневной работы врача-стоматолога в настоящее время стали разнообразные методы местной анестезии. Местная анестезия является одной из позиций, которые наиболее часто встречаются при составлении счета по BEMА (критерий оценки различных стоматологических вмешательств и этапов лечения в пунктах, каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА — позиция. Каждому пункту соответствует определенная цена в евро, различная для каждой отдельной земли в Германии — прим. переводчика) и GOZ (прейскурант цен на частные стоматологические услуги — прим. переводчика). Почти все виды стоматологического лечения могут производиться под местной анестезией. Но в некоторых случаях местного обезболивания бывает недостаточно.

Невозможно производить под местной анестезией:

Общий наркоз всегда являлся частью сложных стоматологических вмешательств

Стоматологические манипуляции под общим наркозом производились в специализированных отделениях больниц и университетских клиник уже со времен его изобретения. В дальнейшем, благодаря усовершенствованию техник и применяемых для общего наркоза медикаментов, а также уменьшению габаритов применяемой аппаратуры, стали возможными амбулаторные стоматологические вмешательства под общим наркозом в условиях частного стоматологического кабинета. Число частных стоматологов, специализирующихся на хирургических вмешательствах, и челюстно-лицевых хирургов (челюстно-лицевые хирурги получают в Германии, в отличие от общих стоматологов, двойную апробацию, т. е. должны после окончания стоматологического факультета еще 3–4 года учиться на лечебном факультете и получить соответствующий диплом — прим. переводчика), оперирующих под общей анестезией в частных кабинетах постоянно увеличивалось.

В связи с уменьшением средств, инвестируемых в последнее время в государственное здравоохранение, стало пропагандироваться проведение хирургических вмешательств в амбулаторных условиях. Это послужило причиной возникновения большого числа частных анестезиологических кабинетов. Амбулаторное лечение под общим наркозом стало возможно в двух вариантах:

Частные анестезиологи

Мобильные анестезиологические кабинеты делают возможным проведение амбулаторных оперативных вмешательств для оперирующих хирургов различной специализации.

Врач-анестезиолог, принимающий участие в операциях под общим наркозом, проводимых автором данной статьи в условиях его частного стоматологического кабинета, выезжает иногда в тот же день на операции с частно практикующими общими хирургами и гинекологами, а также радиологами.

В каких же случаях, по мнению автора, необходимо присутствие анестезиолога при стоматологических вмешательствах? Связано ли это с тем, что в условиях частного стоматологического кабинета производятся сложные хирургические вмешательства, проведение которых невозможно под местной анестезией? Нет. Кроме выше названных показаний к проведению стоматологических вмешательств под общим наркозом, есть еще ряд ситуаций в амбулаторной стоматологии, когда лечение возможно лишь под общим наркозом.

Основной проблемой является совсем не боль!

Кроме общесоматических причин неэффективности местной анестезии существует еще ряд ситуаций, когда невозможно произвести стоматологические вмешательства в нормальных условиях, например, в детской стоматологии. Лечащему врачу нет необходимости в данном случае прибегать к таким насильственным и агрессивным вспомогательным методам, как фиксация или дополнительное удерживание ребенка, т. к. они могут стать причиной дальнейшей дентофобии на протяжении всей жизни (Macher; Benz et al.). Есть и другие возможности решить проблемы, сопутствующие лечению в данной ситуации и провести лечение lege artis.

Гипноз

Одним из таких вспомогательных методов является гипноз.

При его помощи пациент вводится в транс, отвлекается от сопротивления и чувства страха, что дает возможность произвести лечение (также при помощи местной анестезии). Но гипноз требует больших затрат времени и предполагает овладение особыми навыками и техниками. В некоторых случаях гипноз не дает желаемого эффекта. Кроме того, гипноз является частной услугой, не оплачиваемой страховыми больничными кассами. Другим возможным вариантом воздействия на психику пациента с целью облегчения проведения лечения является седирование.

Седирование

В настоящее время применяется седирование при помощи орального введения препарата Mitazolam (Dormicum). Для лечения при помощи седирования необходимо особое оснащение кабинета, а также наличие дополнительных знаний и навыков у лечащего врача. В этом случае рекомендуется также обязательное присутствие анестезиолога. По мнению автора, длительные и болезненные манипуляции, требующие абсолютного покоя пациента (вмешательства по поводу затрудненного прорезывания зубов, препарирование зубов, наложение пломб с использованием коффердама, эндодонтическое лечение) являются противопоказанием для применения седирования. Третьим альтернативным методом, используемым в настоящее время для облегчения проведения лечения, является применение общей анестезии, именуемой также «наркозом». Этот метод позволяет решить выше описанные проблемы при проведении стоматологических вмешательств и дает возможность провести объемное лечение почти во всех проблемных случаях.


Рис. 9.
Проведение лечения под общим наркозом


Необходимо знать, как применять этот метод!

В следующих номерах журнала можно будет ознакомиться с применением метода общей анестезии в стоматологической практике. Читатели смогут в дальнейшем применить этот метод для лечения проблемных случаев в своем стоматологическом кабинете и таким образом расширить спектр оказываемых lege artis услуг (прежде всего, лечение детей с большим количеством кариозных зубов). Можно будет получить возможность полноценного санирования истинных «фобиков», т. к. страх больше не будет мешать лечению!

Продолжение читайте в следующем номере

Дальнейшая информация: Dr. Hans Sellmann Langehegge 330 45770 Marl Тел: 8–1049–2365–4 10 00 Факс: 8–1049–2365–4 78 59

www.100matolog.com.ua