Чрескожноподбородочноподчелюстная интубация больных с тяжелой черепно-лицевой травмой

В. В. Чернышев

Тяжелая черепно-лицевая травма (ТЧЛТ) очень часто требует, для обеспечения адекватного анестезиологического пособия и свободного операционного поля, проведения трахеотомии. С одной стороны, интубация трахеи (ИТ) через рот может мешать сопоставлению челюстей в центральной окклюзии. Когда имеется повреждение основания черепа, назальная интубация (НИ) может вызвать такие осложнения, как повреждение мозга, ликворею, менингит. С другой стороны, трахеотомия может осложниться кровотечением, пневмомедиастинумом, пневмотораксом, повреждением возвратного глоточного нерва, стенозом трахеи. Поэтому проводится пациентам, которые нуждаются в неоднократном оперативном пособии с контролируемой вентиляцией легких. Альтернативным методом ИТ обычным способом является подбородочно-подчелюстной путь, который позволяет провести трубку через небольшой разрез кожи в подчелюстной области, в полость рта и трахею. В статье изложены результаты чрескожно-подбородочно-подчелюстной интубации трахеи (ЧППИТ) у больных с ТЧЛТ: сочетанной травмой костей лица и черепа, травмой средней зоны лица (СЗЛ).

Метод исследования: на протяжении 3 лет при помощи ЧППИТ прооперировано 14 больных с ТЧЛТ или травмой верхней челюсти с вовлечением назоорбитоэтмоидального комплекса с выраженным нарушением прикуса и артикуляции. Из них 10 мужчин и 4 женщины, возраст от 16 до 65 лет. Из 14 пациентов 5 были с ЧЛТ и 9 — с травмой СЗЛ. Во время оперативного пособия всем пациентам произведена ЧППИТ, используя двойную ИТ по Green и More (8). Проводя трубку из подчелюстного разреза в полость рта, строго придерживались внутренней поверхности тела нижней челюсти (ТНЧ), не нарушая надкостницы.

Операция: после ИТ через рот, делали типичный подчелюстной разрез до 2 см на границе передней 1 / 3 и задней 2 / 3, отступив несколько сантиметров кпереди от переднего края жевательной мышцы (ЖМ). Для тупого расслаивания подлежащих тканей (подкожная клетчатка, платизма, поверхностная фасция шеи, подбородочно-подъязычная мышца), пока не достигли дна ротовой полости (ДРП), использовали изогнутые острые ножницы.

Для исключения повреждения язычного нерва, подчелюстной и подъязычной слюнных желез с их выводными протоками, диссекцию проводили как можно ближе к язычной поверхности ТНЧ над надкостницей. Слизистую ДПР перфорировали гемостатическим зажимом (ГЗ), создавая рану до 1,5 см. Для этого слизистую натягивали, а Вартонов проток (ВП) отводили пальцем к центру языка. После этого в ДПР вводили второй ГЗ для того, чтобы захватить его кончик и вывести наружу.

Им захватывали кончик эндотрахеальной трубки № 7–8 и выводили его в ДПР между языком и внутренней поверхностью НЧ. В качестве проводника ИТ использовали фиброоптичесий зонд, который под контролем зрения проводился за голосовую щель в трахею, а по нему ИТ. ИТ фиксировалась к коже швом из шелка 0.

В конце операции трубка удалялась через рану, на кожу накладывались швы из пролена 5—0, рана слизистой заживала самостоятельно.

Результаты: у всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. После приобретения необходимых навыков, вся процедура занимала не более 10 минут. Осложнений в виде повреждения ВП, подчелюстной и подъязычной слюнных желез, язычного нерва, краевой ветви лицевого нерва, кровотечения, мукоцеле (МЦ) не наблюдалось. Из 14 пациентов 10 были экстубированы в конце операции, 2 через 24 часа, 2 через 72 часа ввиду выраженного отека мягких тканей. Заживление раны в области кожи первичным натяжением, без заметного рубца.

Рис. 1.

Рис. 4.

Рис.2.

Рис.5.

Рис.3.


Обсуждение: ЧППИТ при лечении ТЧЛТ дает возможность сохранять полость рта и носа свободными и позволяет достаточно точно сопоставить и фиксировать кости как СЗЛ, так и НЧ. Позволяет контролировать окклюзию, используя МЧФ при необходимости. Возможность избежать трахеотомии. Проведение трубки не обязательно через подбородочную область. Она может быть проведена передним подчелюстным доступом (12) несколько см. кпереди от ЖМ. Доступ через угол НЧ не должен применяться из-за большого риска повредить подчелюстную железу, ее проток, язычный нерв, лицевую артерию и вену. Осложнения при этом методе более гипотетичны, чем на самом деле. Чтобы избежать МЦ, необходимо при диссекции тканей создать тоннель снаружи вовнутрь, а не наоборот, во избежание попадания фрагментов слизистой в ДПР и образования МЦ (11). Чтобы не повредить важные образования в области ДПР, необходимо трубку проводить как можно ближе к кости, не травмируя надкостницу (1, 8, 12–14). Редкие осложнения, связанные с ЧППИТ относятся, прежде всего, к ошибкам хирургической техники (10). ЧППИТ не ограничивается только экстремальными случаями, когда хирург желает избежать трахеотомии при лечении ТЧЛТ. Напротив, она показана, когда имеется повреждение с незначительным нарушением окклюзии, и есть необходимость в использовании МЧФ. Она применима при повреждении пирамид носа (ПН) в сочетании с переломом НЧ, которое требует соблюдения окклюзии при лечении. Может применяться при незначительных повреждениях челюстей, когда интубация через нос затруднительна или невозможна из-за врожденного или посттравматического дефекта ПН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Prochno T., Dornberger I., Esser U. Management of panfacial fracturesalso an intubation problem. HNO 1996; 44: 19–21.

Полный список литературы находится в редакции

Шановні колеги! Шановні працівники редакції!

Від щирого серця вітаємо з вашим святом — 10-річчям з дня заснування. Бажаємо, щоб кожен прожитий день був зігрітий теплом, життєвий шлях щедрів здобутками, усі ваші справи вінчалися успіхами і служили на користь найціннішого на землі — життя та здоров’я людей.

Щастя вам, доброго здоров’я, невичерпної енергії та благополуччя!

Щиро ваші читачі, «КУОЗ стоматологічна поліклініка № 1»