Осложнения при использовании композитных пломбировочных материалов

О. В. Капирулина

Заключительный этап лечения кариеса — пломбирование — на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев проводится с использованием композитов. Эти материалы, в зависимости от степени наполнения, применяются при дефектах всех классов по классификации Блека.

Такое широкое распространение композитов обусловлено их неоспоримыми преимуществами по сравнению с пломбировочными материалами других классов (цементы, амальгама), а именно — высокой эстетикой реставраций, относительной простотой и удобством в использовании, долговечностью реставраций, выполненных по показаниям.

Однако использование композитов, как и любых других пломбировочных материалов, может вызывать развитие осложнений. Их можно условно разделить на непосредственные, или возникающие в короткие сроки после пломбирования, и отдаленные — возникающие через 6–18 месяцев.

Одним из наиболее часто встречающихся непосредственных осложнений является появление чувствительности после лечения зубов с живой пульпой. Это связано с нарушением техники полимеризации пломбировочного материала, полимеризацией больших порций материала, неиспользованием жидкотекучих материалов по периметру реставрации с целью компенсирования «краевого стресса». Иногда последствия «краевого стресса» заметны уже на этапе обработки пломбы в виде «белой линии» по краю реставрации. Это говорит о разгерметизации реставрации и появлении пространства величиной 10–100 мк, достаточного для проникновения микроорганизмов и пищевых раздражителей (например, сладкого).

Умеренно выраженную постоперационную чувствительность можно ликвидировать применением герметиков (например, OptiGuard фирмы Kerr), однако порой может потребоваться частичная или полная замена реставрации.

Также часто встречается неоправданно широкое использование композитов, особенно макрои микронаполненных, при лечении кариозных поражений у пациентов с патологической стираемостью. Неоправданно оно в том случае, если граница пломбы, наложенной по поводу кариозного дефекта 1–2-го классов по Блэку, проходит через окклюзионный контакт. Происходит быстрое стирание или даже выпадение пломбировочного материала, обнажение дентина и развитие упорной гиперестезии, не снимающейся применением герметиков и фторидов. Альтернативой композитам при патологической стираемости может служить амальгама, обладающая необходимой устойчивостью к стиранию и некоторым объемным расширением.

Неоправданно широко в последние 10–15 лет применяются композиты для восстановления коронковой части зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) более 50 %. В результате жевательное давление приводит к отлому оставшихся стенок зуба, что влечет за собой более сложное лечение с применением ортопедических конструкций, а если линия перелома расположена в поддесневой области, то и к удалению зуба, ранее успешно вылеченного__по поводу осложнений кариеса. Даже если не вдаваться в морально-этический аспект создавшейся ситуации, налицо сознательно наносимый вред зубочелюстной системе в целом. Мы считаем, что при ИРОПЗ >50 % необходимо пломбирование вкладками или применение вкладок с последующим покрытием зуба коронками.

Рис. 1
Гранулематозный периодонтит
16-го зуба

Рис. 4
Гранулирующий периодонтит
12-го зуба

Рис. 2
Гранулематозный периодонтит
37-го зуба

Рис. 5
Гранулирующий периодонтит
11-го зуба

Рис. 3
Острый пульпит 36-го зуба

Рис. 6
Гранулирующий периодонтит
21-го зуба

Рис. 7
Гранулематозный периодонтит
21-го зуба

Одним из достоинств композитных материалов, заявляемых фирмами-производителями, является простота в использовании в связи с отсутствием необходимости наложения изолирующих материалов в проекции пульпы зуба. Это положение взято на вооружение практикующими врачами, так как позволяет экономить время врача, средства клиники и давать лучшие эстетические результаты, особенно в больших полостях 3-го и 5-го классов, в сравнении с комбинированным применением прокладочного материала и композита. Действительно, применение изолирующего прокладочного материала заставляет врача считаться с его оптическими свойствами (цветом, прозрачностью, занимаемым объемом) и каким-то образом вносить коррективы в выбор цвета и опаковости используемого композита. Все это существенно усложняет и удлиняет работу врача, поэтому фирмы-производители рекомендуют применять адгезивную систему композитов непосредственно на дентин, утверждая, что образующийся гибридный слой и служит прокладкой, достаточно хорошо защищающей пульпу от действия пломбы. Однако наши многолетние клинические наблюдения показали, что отсутствие изоляции дентина при использовании адгезивных систем и фотокомпозитов при лечении витальных зубов в течение 6–12 месяцев приводит к некрозу пульпы и дальнейшему развитию гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Особенностью течения этого процесса является отсутствие или слабая выраженность симптомов, предшествующих некрозу пульпы.

На наш взгляд, даже правильная работа с адгезивной системой (хорошая изоляция рабочего поля коффердамом, соблюдение вре-менного режима нанесения компонентов) не всегда является залогом успеха лечения. Мы предполагаем, что за 15–20 секунд экспозиции гидрофильные компоненты адгезива успевают достичь пульпы даже при неглубоких кариозных полостях и оказать свое токсическое воздействие. Дальнейшее отсвечивание приводит к полимеризации адгезива и образованию гибридного слоя на поверхности дентина. В литературе практически полностью отсутствуют данные о морфологическом состоянии клеток пульпы после применения адгезивов. Исследования, проведенные на нашей кафедре (В. В. Патюков, 2000) на крысах, свидетельствуют о тканевой инертности полимеризованной порции композита и выраженном токсическом действии неполимеризованного и недополимеризованного композита, причем наиболее выраженный некроз тканей наблюдается именно при действии неполимеризованного адгезива. Рентгенограммы, приведенные ниже, иллюстрируют наши клинические наблюдения.

Таким образом, мы рекомендуем пользоваться цинк-фосфатными или стеклоиономерными изолирующими прокладочными материалами при пломбировании витальных зубов с кариозными дефектами 1–2го классов и фотоотверждаемыми стеклоиономерными материалами при пломбировании полостей 3го, 4го и 5го классов. Следует также учитывать остроту течения кариозного процесса: при остром течении толщину слоя изолирующего материала можно увеличить, а при хроническом кариесе и выраженном склерозе дентина — накладывать изолирующий материал лишь в проекции пульпы. Также считаем неоправданным применение композитов при лечении кариеса у пациентов с патологической стираемостью.

Статья предоставлена журналом «Дентал Юг», Россия

www.100matolog.com.ua