Техника вертикальной конденсации гуттаперчи

Б. Б. Марроквин

Только корневая пломба, выполненная lege artis, может гарантировать долговременный успех эндодонтического лечения. За последнее десятилетие постоянно усовершенствовались существующие методы и появились новые техники пломбирования корневых каналов. На сегодняшний день большой популярностью пользуются термопластические методы. В настоящей статье обсуждаются преимущества, недостатки, границы применения и возможные варианты термопластического метода вертикальной конденсации гуттаперчи, а также подробно освещается возможная область применения данного метода и разработанное для этих целей оборудование.

Успех эндодонтического лечения является результатом многих клинических этапов лечения. Правильная постановка диагноза, соответствующий выбор случая, достаточное формирование прямого доступа к полости зуба, разработка каналов и, наконец, пломбирование корневых каналов являются звеньями цепи этапов эндодонтического лечения, ни один из которых самостоятельно не определяет успех лечения. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что ни в одной области стоматологии не разработано и не используется такое количество материалов и техник, как в эндодонтии. Kutter описал более 100 различных методов пломбирования каналов и около 270 используемых для этих целей материалов. Уже в 1963 году Grossman предполагал, что следующим важным достижением эндодонтии будет разработка новых, более надежных, простых и точных техник пломбировки каналов. Несмотря на то, что прошло более 40 лет, его высказывание остается актуальным и на сегодняшний день.

Общие цели лечения

Целью механической и химической обработки каналов является полноценная очистка канала от остатков ткани пульпы и / или бактерий и продуктов их распада. Целью пломбирования каналов является полная закупорка системы корневых каналов во всех направлениях для предотвращения контаминации, а также реконтаминации системы корневых каналов гематогенным или корональным путем. При этом материалы и методики не должны оказывать раздражающего действия на ткани. Корневая пломба должна предотвращать проникновение бактерий и молекул, способствующих их размножению и вызывающих защитную реакцию в периапикальных тканях, в корневой канал. Schilder рекомендовал применять для пломбировки каналов биосовместимые, гомогенные и достаточно пластичные материалы, обеспечивающие трехмерную герметизацию системы корневых каналов. Таким образом, создается благоприятная биологическая среда, обеспечивающая регенерацию периапикальных тканей.

Современные эндодонтические материалы — цементы (силеры, твердеющий слой) и гуттаперча (плотный стержень) составляют герметическую и, по возможности, наиболее инертную корневую пломбу. При этом, независимо от техники пломбирования, функция запечатывающего цемента-силера аналогична таковой при пломбировании кариозных полостей вкладками. Силер заполняет пространство между гуттаперчей и стенками корневого канала. При применении гуттаперчи, разогреваемой различными методами, используются ее термопластические свойства. Пломбирование каналов при помощи гуттаперчи, находящейся в пластическом состоянии, обеспечивает большую гомогенность корневой пломбы, чем при пломбировании методом латеральной конденсации. Таким образом, возможность достигнуть полного соответствия конфигурации корневой пломбы морфологии корневого канала увеличивается. Герметичность корневой пломбы в апикальной области и запечатка боковых канальцев и апикальных отверстий улучшается.

Вертикальная конденсация

Впервые техника вертикальной конденсации гуттаперчи (трех-__мерной обтурации) была описана Schilder в 1967 году, как «Softened Guttapercha Technique». Согласно этой методике гуттаперчевый штифт разогревается при помощи горячего инструмента (heat carrier, носитель тепла) и конденсируется в апикальном направлении при помощи плаггера, рабочая часть которого имеет затупленный кончик и снабжена пятимиллиметровой шкалой (рис. 1 а-б).

На первом этапе производится конденсация гуттаперчи в апикальной трети корневого канала (down packing), а затем — в средней и коронковой трети (back packing). При пломбировании каналов этим методом, разогретый гуттаперчевый штифт в пластическом состоянии конденсируется при помощи плаггера таким образом, что приобретает в поперечном сечении форму, максимально соответствующую морфологии корневого канала. Для предупреждения вертикальных трещин корня зуба необходимо, чтобы плаггер не оказывал бокового давления на стенки корневого канала.

Перед пломбированием каналов необходимо предварительно подобрать необходимый плаггер и установить его рабочую длину (рис. 2). Плаггер слишком малого размера не может обеспечить равномерную конденсацию гуттаперчи, слишком большой размер плаггера способствует усилению бокового давления на стенки корневого канала и может быть причиной вертикальной фрактуры корня зуба. Для обеспечения оптимальной конденсации гуттаперчи в корневом канале и предотвращения выхода пломбировочного материала за верхушку, плаггер самого маленького размера должен вводиться в канал, не доходя 5 мм до его рабочей длины. Schilder рекомендует также рентгенологический контроль процесса уплотнения гуттаперчи.

Температурный контроль при помощи нагретого носителя

Метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи трудно осуществим при сильно искривлен-ных корневых каналах. Применение плаггеров из никель-титановых сплавов значительно облегчает пломбирование каналов в этих случаях (рис. 3).

Первоначально метод вертикальной конденсации предусматривал применение раскаленного инструмента для размягчения гуттаперчи. Чтобы правильно контролировать температуру инструмента, разогреваемого при помощи пламени горелки, требуется большой опыт и умение. Решило эту проблему внедрение в практику электронных устройств «Touch-n Heat» (рис. 4 а), а также в дальнейшем усовершенствованных вариантов «System-B», «E&Q Plus», «EndoTwinn» и «Obturation Unit» (рис. 4 б-г). Применение этих приборов обеспечивает постепенное увеличение и достижение постоянной температуры в корневом канале. Это предотвращает ошибки при пломбировке каналов, связанные с недостаточностью контроля температуры нагревающего плаггера (рис. 5). Преимуществом таких вспомогательных устройств для пломбирования каналов является также возможность их применения как с методом вертикальной конденсации гуттаперчи, так и с другими методами.

Пломбирование каналов при помощи гуттаперчево го штифта и силера

В качестве основного штифта рекомендуется применять ненормированный по системе ISО (нестандартный) конусный гуттаперчевый штифт (рис. 6), припасованный в канале на 1 мм до его рабочей длины. При правильном подборе штифта, требуется определенное усилие во время его введения и выведения. Предварительно необходимо нанести силер на стенки канала при помощи бумажного или гуттаперчевого штифта. Излишки коронковой части штифта обрезаются при помощи разогретого инструмента. Затем основной гуттаперчевый штифт конденсируется возвратно-поступательными движениями в апикальном направлении на 2–3 мм при помощи плаггера самого большого размера, используемого в данном клиническом случае (рис. 7 a и б). Для предотвращения вертикальных фрактур корня, при конденсации необходимо, чтобы плаггер не оказывал латерального давления на стенки корневого канала. Нагретый плаггер вносится в гуттаперчу на 3–4 мм, при этом размягчая коронковую часть гуттаперчевого штифта и удаляя излишки гуттаперчи. Оставшаяся часть гуттаперчевого штифта уплотняется плаггером меньшего размера в апикальном направлении. Достаточная температура нагревания плаггера препятствует извлечению гуттаперчевого штифта из канала вместе с инструментом. Часть гуттаперчи извлекается из канала вместе с плаггером. Таким образом, на каждом последующем этапе пломбирования применяется плаггер меньшего размера. Пломбировку продолжа-ют до тех пор, пока не будет заполнена апикальная треть канала, т. е. плаггер самого малого в данном случае размера будет продвигаться на длину, не доходящую на 5 мм до рабочей длины канала (рис. 7 a и б). Уплотнять гуттаперчу глубже, чем на 5 мм до рабочей длины, требуется редко.

Пломбирование канала на этом завершается, если зуб в дальнейшем реставрируется при помощи штифта. В других случаях оставшаяся часть корневого канала (back packing) пломбируется сегментами гуттаперчевого штифта длиной примерно 3–4 мм, которые размягчаются термически и конденсируются при помощи плаггера, постепенно заполняя корневой канал (метод поэтапного пломбирования корневого канала).

Для пломбирования средней и коронковой части корневого канала можно применять также метод латеральной конденсации гуттаперчи. Опираясь на свой клинический опыт, автор рекомендует инъекционные системы (Obtura, Obturation Unit, BeeFill, Ultrafill — рис. 8 a-г), а также приборы E&Q Plus, как самые простые и быстрые в применении методики пломбирования корневых каналов.


Рис. 1а-б
Плаггеры для вертикальной кон-
денсации гуттаперчи различных
фирм-изготовителей. Различные
авторы рекомендуют различные
конфигурации плаггеров и раз-
личное число применяемых
инструментов. Набор плаггеров
Manthou состоит из плаггеров
4 размеров, расположенных
на двух инструментах (1 а).
Набор плаггеров Schilder состо-
ит из 9 инструментов различных
размеров, отдельный комплект
для фронтальных и боковых
зубов — anteriors и posteriors
(1 б)

Рис. 4 a-г
Различные приборы для верти-
кальной конденсации, позволяю-
щие регулировать и поддержи-
вать постоянную температуру
носителя. При помощи системы
Obturation Unit возможно также
инъекционное внесение разо-
гретой гуттаперчи в корневой
канал

Рис. 2
Как правило, для пломбирования
каналов требуется 3 плаггера,
для каждой трети канала необ-
ходим соответсвующий плаггер.
Для избежания вертикальных
фрактур подобранный плаггер
не должен касаться стенок
канала

Рис. 3
Для пломбирования изогнутых
корневых каналов необходимо
применять более гибкие плагге-
ры из никель‑титановых сплавов

Рис. 5
Носители прибора System-B
различных размеров делают
возможным пломбирование
каналов различного диаметра
поперечного сечения

Рис. 6
Нестандартные гуттаперчевые
штифты конусности .04 и .06.
Неточности в изготовлении
штифтов можно компенсировать
изменением формы гуттаперчи
в пластическом состоянии, в ре-
зультате чего достигается точ-
ное соответствие морфологии
корневого канала

Рис. 8 a-г
Различные системы, применяе-
мые для инъекционного метода:
a — система Obtura
б — система ObturationUnit
в — система BeeFill
г — система Ultrafill
В систему ObturationUnit входит
также носитель для "классиче-
ской" вертикальной конденсации

Рис. 7а и б
Этапы вертикальной конден-
сации гуттаперчи. При этом
методе необходима коническая
разработка корневого канала


Преимущества метода вертикальной конденсации

Большим преимуществом метода вертикальной конденсации, по сравнению с другими (особенно не термопластическими) техниками пломбирования каналов, является возможность полноценного заполнения боковых ответвлений корневого канала (рис. 9). Ни одна техника не обеспечивает лучшей обтурации боковых канальцев, чем вертикальная конденсация. Вероятность чрезмерного пломбирования канала за верхушку, правда, увеличивается. Но этого можно избежать, если пломбировать апикальную часть канала в несколько этапов. Кроме того, пломбирование при помощи метода вертикальной конденсации очень хорошо компенсирует изменение объема, возникающее согласно исследованиям Schilder и соавторов, при нагревании гуттаперчи до температуры выше 45°C. Однако при нечетком соблюдении этой техники в корневой пломбе могут возникать пустоты.

Метод «непрерывной волны»

Одним из вариантов классического метода вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны». Данный метод был разработан Buchanan в сочетании с «System-B».

При пломбировании каналов методом «непрерывной волны» основной гуттаперчевый штифт одновременно разогревается при помощи носителя и вертикально конденсируется (рис. 10 а, б).

Методы с применением инъецируемой термопластической гуттаперчи

При пломбировании корневых каналов по этой методике, размягченная гуттаперча инъецируется в канал. Несмотря на кажущуюся простоту данного метода, овладеть этой техникой можно только после многократного ее применения.


Рис. 9
Заполнение боковых канальцев
при вертикальной конденсации,
пломбирование каналов в ниж-
нем премоляре и моляре (меди-
альный щечный канал)

Рис. 11
Палочки из гуттаперчи и камера
для нагревания гуттаперчи инъ-
екционной системы Obtura

Рис. 10 а и б
При вертикальной конденсации
методом "непрерывной волны"
гуттаперчевый штифт одновре-
менно разогревается и конден-
сируется в апикальном направ-
лении. Рекомендуется, давая
носителю остыть, одновременно
2–3 раза произвести давление
в апикальном направлении,
вводя его на длину, немного
не доходящую до предвари-
тельно установленной рабочей
длины носителя

Рис. 12
Гуттаперча в пластическом
состоянии, экструдированная
при помощи иглы инъекционной
системы ObturationUnit

Рис. 13
Гибкие иглы системы Obtura раз-
личного размера дают возмож-
ность беспроблемного внесения
гуттаперчи в области премоля-
ров и моляров


Впервые инъекционный метод был предложен Yee и соавторами в 1977 году. Для применения этой техники необходим специальный пистолет с предназначенными для него гуттаперчевыми палочками и картриджами (рис. 11). При помощи пистолета гуттаперча приводится в термопластическое состояние (рис. 12) и затем инъецируется в корневой канал при помощи специальной гибкой иглы (рис. 13). Необходимо подобрать иглу, которая вводится в канал, не доходя на 3–4 мм до верхушечного отверстия, и инъецировать находящуюся в термопластическом состоянии размягченную гуттаперчу без давления в корневой канал (рис. 14). Затем внесенная в канал гуттаперча обычным образом вертикально конденсируется (рис. 15 a, б). Данный метод особо рекомендуется при пломбировании широких каналов, внутренних резорбциях или незавершенном формировании корня, а также для пломбирования каналов со сложной анатомией (нерегулярных каналов) (рис. 1 6).

Различные системы

При использовании систем Obtura, BeeFill, и E&Q Plus с помощью пистолета размягчаются небольшие гуттаперчевые палочки, входящие в комплект системы. Гуттаперчевые палочки помещаются в камеру пистолета (рис. 11), где они разогреваются. Точный состав этих палочек не указывается. Пластифицированная гуттаперча может быть апплицирована при помощи канюли, входящей в комплект системы (рис. 12). В каждой системе применяются канюли различного вида и размера (рис. 13, 17). Экструдированная гуттаперча разогрета до температуры 62° — 65°С и остается в размягченном состоянии около 3 мин.

В системах BeeFill и Obturation Unit гуттаперча поставляется в предварительно заполненных картриджах, снабженных канюлями (рис. 17). Cистема Ultrafill включает в себя различные виды гуттаперчи: RegularSet (белый), Endoset (зеленый) и Firm-set (синий), каждому из которых соответствует определенная степень твердости и усадки (рис. 18).

При внесении гуттаперчи в корневой канал при помощи инъекционных методов возникает обратное давление, выталкивающее канюлю из канала в корональном направлении.


Рис. 14
Инъекционный метод пломбиро-
вания каналов гуттаперчей явля-
ется быстрым и простым,
но необходимо учитывать усадку
и изменение объема гуттаперчи
при охлаждении

Рис. 16
Термопластические методы
делают пломбирование корне-
вых каналов с необычными мор-
фологическими изменениями
более простым и точным. Сле-
ва — рентгеновский снимок
пломбирования канала в случае
"Dens in dente", справа — плом-
бирование корневого канала
второго моляра нижней челюсти
с морфологией "S-shape"

Рис. 15 а и б
Одной из возможностей компен-
сировать усадку гуттаперчи при
охлаждении является оказание
вертикального давления на гут-
таперчу. В связи с этим целесо-
образно сочетать инъекционный
метод с методом вертикальной
конденсации гуттаперчи

Рис. 17
Наконечники и картриджи сис-
тем ObturationUnit и BeeFill

Рис. 18
Гуттаперча для системы Ultrafill
в картриджах, поставляется в
трех различных консистенциях

Рис. 19
При неправильном пользовании
системой Ultrafill возможно сме-
щение картриджа


Преимущества и недостатки инъекционных методов

Преимущества инъекционной системы (Obtura) были описаны различными авторами уже с момента ее появления. Yee и соавторами были проведены исследования эффективности инъекционного метода пломбирования каналов разогретой гуттаперчей по сравнению с методами латеральной конденсации и вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Эндодонтическое лечение с применением инъекционного метода показало результаты, подобные таковым при других известных методах пломбирования каналов.

Наблюдения Torabinejad и соавторов при помощи электронного микроскопа, сделанные на год позже, показали аналогичные, а также лучшие результаты при пломбировании инъекционным методом по сравнению с другими методиками пломбирования каналов.

При электронно-микроскопических исследованиях было установлено, что при пломбировке корневых каналов с помощью разогретой инъецируемой гуттаперчи, адаптация гуттаперчи к стенкам корневого канала улучшается.

Исследования Marlin продемонстрировали более полноценное заполнение соединительных, дополнительных и боковых канальцев при пломбировании инъекционным методом.

Существует ошибочное мнение, что инъекционный метод исключает применение силера.

Многочисленные наблюдения, в частности сравнительные исследования Evans и Simon, показали, что сочетание инъекционного метода с силером дает лучшие результаты.

Инъекционные методы пломбирования каналов разогретой гуттаперчей имеют также определенные недостатки. Чтобы избежать недостаточного пломбирования канала, следует вводить иглу в канал не менее, чем на 3–5 мм до его рабочей длины. Для этого необходимо разработать каналы до подчеркнутой конической формы, что не всегда является возможным.

Кроме того, при использовании системы Ultrafill требуется строго соблюдать все рекомендации изготовителя. При пользовании данной системой необходимо производить равномерное давление на поршень пистолета, в противном случае возможен отлом картриджа (рис. 19) или экструзия гуттаперчи в задней части канюли. Возможны также ошибки при пломбировании канала, являющиеся следствием недостаточного контроля температуры.

При пломбировании каналов инъекционным методом отмечается усадка гуттаперчи при ее охлаждении. Для компенсации изменения объема рекомендуется дальнейшая вертикальная конденсация гуттаперчи.

При вертикальной конденсации гуттаперчи и инъекционном методе возможна чрезмерная пломбировка канала за верхушечное отверстие. Для избежания подобных ошибок при пломбировании каналов, необходимо точное биомеханическое препарирование каналов, что предусматривает создание апикального стопа (упора) в апикальной части канала. Такая техника разработки каналов значительно снижает вероятность проникновения пломбировочного материала за верхушку корня.

Эндодонтическое лечение с применением вертикальногй конденсации, как самостоятельного метода пломбирования каналов, или в сочетании с инъекционным, требует меньших затрат времени, чем при использовании латеральной конденсации гуттаперчи. Но чтобы приобрести навыки для пользования термопластическими методами необходимо значительно более длительное время и опыт, чем для латеральной конденсации.

В литературе описаны многочисленные методики и материалы для пломбирования корневых каналов. Но все авторы сходятся во мнении, что вероятность успешного пломбирования каналов зависит от степени герметичности корневой пломбы.

www.100matolog.com.ua