ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИИМПЛАНТИТНЫХ МУКОЗИТОВ

Й. Негебауэр В. Карапетян Й. Золлер

Если до недавнего времени возникновение осложнений при имплантологических вмешательствах зависело, в основном, от возможности остеоинтеграции имплантата, то на сегодняшний день, даже в тяжелых случаях показаний, имплантологические вмешательства дают хорошие ближайшие результаты.

При недостатке крестальной межимплантатной кости или апикальных разрежениях возможны все же ранние постимплантологические осложнения. Однако, готовность пациентов извлечь имплантат в случае периимплантита после завершения дорогостоящих протезных работ невелика.

Периимплантит имеет преимущественно бактериологическую этиологию. Со времени первых исследований (Slots J. Subgingival microflora and periodontal disease. J Clin Periodontol. 1979) получены неоспоримые доказательства наличия колоний анаэробных бактерий, особенно в случаях хронического парадонтита и периимплантита у взрослых. Эта микрофлора вызывает потерю соединительной и костной ткани, ведет к образованию карманов, а при отсутствии необходимого лечения — к возможной потере имплантата.

Периимплантит является, как правило, рецидивирующим заболеванием, требующим продолжительного и повторного применения классических химиотерапевтических препаратов. Данные методы медикаментозного лечения отличает только применяемый действующий препарат и дозировка. Выбор общей антибиотикотерапии, принятой в пародонтологии, при описанных периимплантатных воспалительных процессах, вызывает все более негативную реакцию со стороны пациентов. В связи с общими побочными эффектами, общая антибиотикотерапия периимплантитов должна применяться лишь в экстремальных случаях. Местная аппликация антибиотиков противоречиво дискутируется в литературе, особо отмечаются здесь применяемые концентрации, которые в малых дозах могут способствовать возникновению резистентности бактерий и в тоже время вызывать аллергические реакции.

Аппликация дезинфицирующих веществ, например таких, как хлоргексидин, в форме накопительных депо (чипов) часто также трудно осуществима, т. к. в отличие от пародонта и опорно-удерживающего аппарата зуба, рубцово измененные мягкие ткани, окружающие имплантат, не дают такой возможности. При дальнейших исследованиях клеточных культур обнаруживаются цитотоксические реакции, что может также объяснять пониженную регенеративную способность периимплантатных дефектов. К тому же, необходимо принять во внимание, что в полости рта представлено более 500 различных видов бактерий, которые образуют различные колонии. При антибактериальной терапии необходимо настолько уменьшить бактериальную колонизацию, чтобы снова могла восстановиться нормальная физиологическая среда полости рта. Необходимо также, чтобы действие препарата было направлено на соответствующие колонии особо патогенных микроорганизмов, и чтобы в связи с неспецифическим действием препарата отдельные патогенные организмы, вызывающие патологическую микрофлору полости рта, не остались вне сферы влияния препарата.

Существующая в настоящее время классификация периимплантитов ориентирована в основном на степень периимлантатной резорбции кости. Эта классификация соответствует показаниям к радикальной терапии периимплантитов посредством эксплантации, но ограничивает возможности консервативной сохраняющей терапии. Прогрессирование периимплантита определяется глубиной кармана и течением заболевания. При воспалении, локализованном в окружающих имплантат мягких тканях, без существенного разрушения костной ткани говорят о МУКОЗИТЕ. При этом, как правило, наблюдается бактериальная колонизация анаэробами, которая без соответствующей терапии приводит к разрушению окружающих имплантат тканей с последующей резорбцией костной ткани.


Рис. 2
Рентгенологический контроль
после имплантации, состояние
костной ткани без патологиче-
ских изменений

Рис. 3
Операция открытия имплантата
с реконструкцией десневого
сосочка по Хэсслеру и протези-
рование при помощи временной
коронки

Рис. 1
Состояние после трепанации
костной ткани альвеолярного
отростка в области зуба 2.2
с имплантацией по уровню
костной ткани

Рис. 4
Заживление мягких тканей
через 3 недели


В связи с этим очень важно принять меры уже в этой начальной стадии, определяющейся кровоточивостью при зондировании. Индекс кровоточивости, являющийся в пародонтологии прогностическим фактором возможного разрушения опорного аппарата зуба, применим также при диагностике периимплантита. Целью терапии мукозита является уменьшение бактериальной колонизации периимплантатного кармана и ликвидация воспалительного процесса.

При остеосепарации, т. е. потере окружающих имплантат костных тканей, необходимо уменьшить глубину кармана, чтобы избежать реколонизацию патогенной флорой. Этого можно достигнуть при помощи ревизии воронкообразных карманов или иссечения полоски мягких тканей. Здесь находят применение различные виды диодных лазеров, т. к. грануляционная ткань может быть иссечена хирургическим путем.

Сущность метода АФТ

Начальную терапию периимплантитов рациональнее всего проводить при помощи антибактериальной фотодинамической терапии (АФТ). Фотодинамическая терапия — метод лечения, основанный на применении светочувствительных веществ — фотосенсибилизаторов (в том числе красителей), и, как правило, видимого света определенной длины волны. Вещества для ФДТ обладают свойством избирательного накопления в целевых тканях (клетках). Затем пораженные патологическим процессом ткани облучают светом с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения красителя.

Антибактериальная фотодинамическая лазерная система Helbo (Хельбо) разработана в 1991 году фирмой Helbo (г. Грикскирхен, Австрия), известной на мировом рынке в качестве разработчика лазерного оборудования для медицины, в том числе, и для стоматологии.

После механической очистки периимплантатного инфицированного ареала осуществляется АФТ. 

Для этого на воспалительные ткани сначала в качестве фотосенсибилизатора наносится фенотиазиновое красящее вещество Helbo Blu (фотосенситаза). Это стерильный раствор, который заключенв пластиковый аппликатор с мягкой канюлей, благодаря чему раствор очень легко наносить на очаг поражения. Выше указанное вещество окрашивает имеющиеся бактерии. Затем осуществляется активирование фотосенсибилизатора при помощи света с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения красителя. В качестве источника света в настоящее время используются лазерные установки, позволяющие излучать свет определенной длины волны и высокой интенсивности (монохроматический свет терапевтического лазера HELBO 2075 F с длиной волны 670 нм. и энергетической плотностью 75 мВт / кв. см.).


Рис. 5
Контроль через 6 месяцев после
протезирования, без признаков
периимплантита

Рис. 8
Аппликация фотосенсибилиза-
тора в десневой борозде при
помощи тонкой канюли

Рис. 6
Рентгеновский снимок для
контроля состояния десневого
желобка на возможные остатки
нити-суперфлосс в связи с кро-
воточивостью вокруг имплантата
в течение 4 недель

Рис. 9
Состояние после вымывания
излишков фотосенсибилизатора
и активирования при помощи
терапевтического лазера систе-
мы Хельбо

Рис. 7
Снятие коронки и очистка десне-
вого желобка. Ткани нормальной
плотности, без видимых патоло-
гических изменений

Рис. 10
Рентгенологический контроль
показывает убыль костной ткани
в области верхушек межальвео-
лярной перегородки


Поглощение молекулами фотосенсибилизатора квантов света в присутствии кислорода приводит к фотохимической реакции, в результате которой молекулярный кислород превращается в атомарный, а также образуется большое количество высокоактивных радикалов. Атомарный кислород и радикалы вызывают гибель бактерий. Таким образом, достигается реколонизация патологической среды полости рта. Карманы более 4 мм могут быть ликвидированы. В зависимости от глубины карманов и бактериального инфицирования бывает, как правило, достаточно 1–2-х сеансов (повторная процедура назначается через неделю после первой).

На терапевтический лазер надеваются специальные зонды Helbo 2D и Helbo 3D для работы на слизистой оболочке полости рта и в пародонтальных карманах, соответственно. Входящий в комплект специальный Helbo T-Controller контролирует время воздействия фотосенситазы.

Клинические этапы метода

После исключения небактериальных причин периимплантита, таких, например, как неточная припасовка протезных конструкций, остатки цемента, подвижность составляющих частей конструкции, ограниченная возможность очистки, осуществляется механическая очистка в виде закрытого кюретажа. В зависимости от степени воспаления, АФТ осуществляется без местной анастезии, т. к. в результате применения лазера не возникает непосредственных болей. При значительном воспалительном процессе лучше производить АФТ на следующий день после кюретажа, чтобы можно было внести фотосенсибилизатор в карман минимум на 60 сек. Если в результате интенсивного кровотечения фотосенсибилизатор преждевременно вымывается из кармана, то не наступает полноценного пропитывания инфицированного участка ткани. После времени воздействия, которое может быть продлено до трех минут, можно промыть карман, чтобы удалить излишки материала. Это необходимо для того, чтобы фотохимическая реакция проходила непосредственно на мембранах бактерий и энергия света лазера не поглощалась за счет плотного слоя фотосенсибилизатора. Каждый карман вокруг имплантата должен быть циркулярно обработан лазером в течение 1 минуты. Обработка может быть продлена, если глубина кармана составляет более 6 мм. В дальнейшем пациент должен находиться под наблюдением. Критериями уменьшения воспаления являются прежде всего степень гиперплазии слизистой и кровоточивости при зондировании. При стойкости воспалительных симптомов необходимо проверить, не обнаруживаются ли, и не должны ли быть устранены конкременты или значительные остатки некротической ткани, являющиеся резервуаром для бактериальной колонизации. С этой целью применяется открытый кюретаж.

После лазерного воздействия на деснах формируется особая фотокоагуляционная пленка, которая как биологическая повязка, предохраняет ткань от повторного внедрения болезнетворных бактерий и способствует репанированию карманов.

Обсуждение метода

Рис. 11
Повторная фиксация коронки,
заметны остатки красителя
в тканях

Рис. 12
Состояние через 6 недель, пер-
форация с выделением костного
секвестра через слизистую
оболочку, кровоточивости вокруг
имплантата не отмечается

Рис. 13
Вестибулярная поверхность
через 3 мес. При зондировании
кровоточивости не наблюдается

Новую область применения антибактериальной фотодинамической терапии представляет профилактика периимплантитов посредством местной аппликации фотосенсибилизатора. В качестве местно апплицируемых фотоактивных действующих веществ применяются на сегодняшний день аминолевулиновая кислота (АЛК) или тиациновые красители. АЛК представляет собой предварительную ступень фотосенсибилизатора, который только после внутриклеточного поглощения превращается в активный субстрат фотопорфирин 1Х. 

Этот процесс длится многие часы, что делает применение АЛК в рамках профилактики периимлантитов нецелесообразным. Тиациновые красители, например, фенотиазин, представляют собой, напротив, готовое активное действующее вещество, которое в подходящей форме приготовления может применяться в качестве фотосенсибилизатора без токсических реакций на ткани. Для активации фотохимического процесса необходимо, чтобы применяемый свет соответствовал спектру абсорбции и фотохимическим свойствам фотосенсибилизатора по длине волны, плотности, мощности и энергии. При активирующей длине волны 660 nm, помимо абсорбции фотосенсибилизатором отмечаются лишь незначительные абсорбционные эффекты в мягких тканях, но все же следует учитывать как отражающие эффекты, так и ослабления вследствие различных поглощений тканями, прежде всего, структурами кости. При помощи надлежащего расположения системы света они могут быть компенсированы. Проблематичным является сильное кровотечение на инфицированном участке, т. к. вследствие этого может быстро вымываться фотосенсибилизатор. Чтобы предотвратить этот процесс, необходима тампонада данного участка ткани полоской марли, пропитанной раствором фотосенсибилизатора, или проведение дезинфицирующей терапии на следующий день после кюретажа. Избирательность фотодинамической реакции основывается на относительно коротком времени действия фотосенсибилизатора таким образом, что краситель может диффундировать только в 1–2 поверхностных клеточных слоях мягких тканей. Поэтому фотохимическая реакция наступает только поверхностно и в наружных клеточных слоях, где собственно__и находятся бактерии, и бактериальная контаминация наиболее высока.

Повреждения более глубоких тканевых слоев произойти не может, т. е. негативное влияние фотодинамической терапии на процесс заживления исключается. До сих пор не наблюдалось таких побочных действий или ограничений к применению терапии, как аллергические реакции, выработка резистентности и резистентность, т. е. лечение может проводиться повторно.

Новые исследования подтверждают фотобиологическое действие света лазера. Эксперименты на животных доказывают более высокую активность остеобластов при заживлении тканей вокруг имплантатов по сравнению с необлученной группой. Фотобиологическое действие приводит также к снижению болевой чувствительности, что подтверждается исследованиями при наложении ортодонтических аппаратов на зубы. Антибактериальная фотодинамическая терапия является новым и много обещающим методом профилактики и особенно инициальной терапии периимплантитов.

Фотодинамическая лазерная система — это неоспоримый шаг вперед в инновационных методах лечения воспалительных заболеваний полости рта как бактериальной, так и грибковой и вирусной этиологии.

Исключается необходимость применения антисептических препаратов и антибиотиков, что предотвращает возникновение нежелательных побочных эффектов у пациента, вплоть до возникновения и дальнейшего развития аллергических реакций на применяемые антибиотики.

www.100matolog.com.ua