Памятник истребителю:
формалин в медицине и стоматологии рубежа XIX-XX вв.

Н. П. Аржанов, г. Харьков

Сегодня былую славу формалина, сильно потесненного более новыми (и дорогими) средствами, пытаются окончательно дезавуировать, объявляя его канцерогеном по результатам оплаченных конкурентами исследований. Но что в наше время не канцероген — вода? воздух? А старый добрый формалин по праву заслужил памятник от медицины и стоматологии как беспощадный истребитель вредных бактерий и насекомых. Это с его помощью врачи обеспечивали «господство в воздухе» в своих владениях век назад:

«Французскiй военный врач Delamare горячо рекомендует примънять формалин для истребленiя мух и комаров. Смъсь из 1 части формалина с 9 частями воды наливают на плоскiя тарелки; нъсколько часов спустя в тарелкъ и в ближайшем ея сосъдствъ находят огромное количество мертвых мух. С помощью нъскольких тарелок с формалиновой смъсью автору удалось истребить в одной больничной палатъ в среднем до 4000 мух в день» (Archives de Medecine et de la Pharmacie militaires, 1908, № 4).

Рис. 1.

Потому-то, придумывая памятник формалину, хочется водрузить на пьедестал снятый с вооружения истребитель на букву Ф: F-4 «Фантом» или более подходящий по возрасту «Фарман» (рис. 1); последнее название на слух — вполне фармацевтическое, первое напоминает о раздуваемых рекламой лекарственных симулякрах. А на табличке написать:

«Формалин Шеринга — водный раствор формальдегида (ФА), который поступает в продажу. Он содержит 35-40% по въсу безводнаго ФА; болъе кръпкiе растворы не существуют. Представляет собой прозрачную жидкость с очень острым запахом вслъдствiе летучести газообразнаго ФА. Запах формалина, попадая в нос, вызывает раздраженiе слизистой оболочки с усиленным отдъленiем ея секрета.

Безводный ФА представляет при обыкновенной температуръ безцвътный газ с острым запахом, превращающiйся в жидкость при сильном охлажденiи» [1].

«Боевое назначение» формалина как лечебного средства было ограниченным, а принимать его внутрь медики и вовсе не рекомендовали. Главными областями применения препарата считались наружная антисептика и дезинфекция:

«Наружное употребленiе формалина: прибавляют нъсколько капель к глазным примочкам; впускают в глаз очень разведенный раствор (20-30 капель на 1 л воды) при катарръ соединительной оболочки и бленорреъ, при язвах роговицы. Производят смазыванiя при шанкръ, а также при ракъ для ограниченiя отдъленiя и успокоенiя боли. В гинекологiи используют для промыванiя и смазыванiя при гонорройной leucorrhoea маточной шейки, а также при эндометритъ, при гиперсекрецiи матки; в смъси с 2-3 частями воды для прижиганiя маточной шейки при послъродовой горячкъ. В 1% растворъ — при туберкулезном циститъ, в 5% растворъ — для промыванiя пузыря. Для устраненiя дурного запаха ножных потов — обмыванiе ступней и внутренней поверхности обуви 1% раствором; чулки и перчатки необходимо пропитывать 5-10% раствором.

Для дезинфекцiонных цълей распыляют 1,0-1,5% раствор формалина; бълье намачивают в этом растворъ; так же поступают с губками, инструментами и т. д. Для обеззараживанiя рук Ленцман рекомендует смъсь из 5,0 формалина, 15,0 бензина и 80,0 дермосалола» [2].

В летучей, т. е. газообразной фазе ФА был более эффективен как истребитель, чем в растворе, особенно «на па'ру» с горячим водяным паром. Такая технология потребовала создания весьма сложной по тем временам аппаратуры, конструктивной изощренностью не уступавшей устройству аэропланов и паровозов [2, 3]:

«Пары ФА могут быть получаемы: 1) нагръванiем до кипънiя водных растворов его (8-16%), напримър, в приборах профессора Флюгге, д-ра Крупина и др.; 2) пропусканiем струи горячаго водяного пара через 40% растворы (приборы Заревича, Эренбурга, д-ра Заусайлова); 3) при помощи распыливанiя водных его растворов струей водяного пара (приборы Лингнера, Чаплевскаго, Праусница); 4) при помощи нагръванiя до высокой температуры твердых его полимеров — формалиновых лепешек (напримър, прибор «Эскулап», работающiй на параформных лепешках Шеринга).

Параформ (пара-ФА, триформол) при обыкновенной температуръ не имъет почти никакого запаха, при нагръванiи же, распадаясь на ФА, издает колючiй запах. Используют его для дезинфекцiи закрытых помъщенiй, превращая в газ посредством ламп особаго устройства. На 10 м3 пространства берут 25 лепешек 1,0 параформа, причем в котлъ лампы одновременно развивается потребное количество водяного пара.

Дъйствiе паров ФА ограничивается поверхностью предметов и легко задерживается преградами, почему не слъдует разсчитывать на обеззараживанiе ими внутренних частей тюков, подушек, матрацев, мягкой мебели и проч. Для успъха обеззараживанiя парами ФА необходимо: 1) обезпечить достаточную герметичность помъщенiя и надлежащую в нем температуру (не ниже 15°С); 2) имъть достаточное количество водяных паров в том помъщенiи, гдъ производится обеззараживанiе.

Продолжительность дъйствiя паров ФА должна быть не менъе 10 часов. Уничтоженiе запаха ФА в помъщенiи производится выпариванiем в нем достаточнаго количества кръпкаго нашатырнаго спирта».

Рис. 2

На рис. 2 — один из наиболее скромных формалиновых приборов; самые большие достигали размеров железнодорожного вагона. В их конструкцию входили даже вакуумные насосы — немецкий профессор, имя которого мы помним по другому поводу, обеспечил с их помощью более «чистовую» (без лишних разрушений) обработку целей:

«Изслъдованiями д-ра Кокубо доказано, что при прибавленiи ФА к водяному пару обеззараживающая сила послъдняго значительно возрастает. Это побудило проф. Эрвина фон Эсмарха в Геттингенъ выяснить, насколько пригоден текучiй пар с формалином для обеззараживанiя тъсно сложенных предметов, покрывал, одежды и т. д. Оказалось, что при таком способъ значительно сокращается время обеззараживанiя по сравненiю с тъм, какое необходимо для дезинфекцiи простым паром. Что касается запаха формалина, то он почти тотчас же испаряется из вещей, и онъ при этом не портятся.

При дезинфекцiи шкур, кожаных издълiй, шуб, портящихся от обеззараживанiя паром при 100°C, выяснилось, что если из герметической камеры выкачать воздух настолько, что температура кипънiя воды понизится до 75°С, то споры сибирской язвы, помъщенныя в этих парах, не теряют способности прорастать через 5-15 минут. Но если прибавить к испаряющейся водъ 1% формалина, то тъ же споры совершенно умерщвляются уже через 3 минуты даже при 60°С, причем не только на поверхности, но и глубоко в тканях» (Русскiй Врач, 1902, № 46).

В России паровакуумно-формалиновый метод (называвшийся «японским») использовался для «массоваго обеззараживанiя, а также для очищенiя платья и помъщенiй, тогда как при обычных прiемах обеззараживанiя ФА надежнаго умерщвленiя паразитов (клопов, вшей, блох, тараканов и проч.) не получается» [3]. Убойная сила формалина проверялась серьезными научными экспериментами отдельно по каждому классу целей:

«Д-р Н. Ф. Малаховская, произведя опыты по дезинсекцiи, пришла к выводу, что нужно пользоваться средствами, которыя умерщвляют клопов своими испаренiями. Особенно быстро дъйствует ФА по «японскому» способу: он способен уничтожить всъх вышедших из яичек клопов, имъющихся в помъщенiи, если послъднее остается закупоренным в теченiе 12 часов» (Гигiена и Санитарiя, 1912, №№ 3-8).

Стоматологи не могли не обратить внимание на сходство условий, в которых они вынуждены лечить заболевания пульпы и корневых каналов, с работой дезинсекторов, успешно «достающих» формалином глубоко угнездившихся паразитов. Каналы во многих случаях были столь узки и имели столь неправильную форму, что их нельзя было пройти никаким инструментом:

«Д-р Прейсверк на основанiи полученных им вътвящихся препаратов (рис. 3) доказывает невозможность полнаго удаленiя пульпы, особенно в верхних щечных корнях верхних моляров, в корнях перваго верхняго бикуспидата и в передних корнях нижних моляров. Названные каналы обладают чрезвычайно развитою сътью развътвленiй и дивертикулов, недоступных механической очисткъ по любому из предложенных способов» (Зубоврачебный Въстник, 1903, № 10).

Рис. 3.

Надо было искать выход — ведь «правильное леченiе пульповаго канала в дълъ зубоврачеванiя есть то же, что закладка хорошаго фундамента в строительном искусствъ. Прочность возводимых на нем надстроек будет находиться в прямом соотношенiи с тъми старанiями, которыя потрачены на сооруженiе фундамента — будь то зуб или какая-нибудь башня» (Dental Cosmos, 1902, № 12).

«Вопрос о леченiи гангрены пульпы — один из самых «злополучных и проклятых» в нашей спецiальности. Будучи так же стар, как само зубоврачеванiе, он с давних пор вентилируется и обсуждается на тысячу ладов на страницах спецiальных журналов, на съъздах, научных засъданiях. Для ръшенiя его предложено множество средств и методов, имя которым легiон. Наконец, мы сами ежедневно, volens-nolens ръшаем его на практикъ у себя в кабинетъ — каждый по мъръ своих сил и разумънiя. И все же нът в нашей спецiальности вопроса болъе назръвшаго, болъе жгучаго, так неотвязчиво, и категорически требующаго рацiональнаго разръшенiя» (Зубоврачебный Въстник, 1909, № 3).

Но если формалин справляется даже с клопами и актрисами, то почему бы ему не оказаться идеальным истребителем бактерий, населяющих гниющие ткани?

«Всъ наблюдатели согласны в том, что пары ФА, препятствуют росту микроорганизмов. Но что особенно дълает эти пары пригодными для леченiя гнилостных корней — это их способность дъйствовать в глубину. Проникая в гнилостные корневые каналы, пары ФА пронизывают их теплое, влажное, гигроскопическое содержимое, проникая за верхушку корня, производя стерилизацiю канала и периапикальной области. Многiе опыты показали, что пары ФА дъйствуют гораздо сильнъе и быстръе при повышенной температуръ, а влага притягивает пары ФА. Я еще нъсколько лът назад указывал на пронизывающую силу паров ФА, хотя Майрхофер и замътил: «Утвержденiя, что мы можем положиться на «пронизывающую силу» того или другого средства, представляют собою не что иное, как пустыя слова».

Сила инфекцiи, вызываемой гнилостной пульпой, зависит не только от количества бактерiй, но дажъ болъе от наличности ядовитых птомаинов в той стадiи, когда пульпа представляет черную, полужидкую, чрезвычайно вонючую массу. Формалин, как показал Буркхардт, обезвреживает не только бактерiи, но и птомаины» [4].

Помимо повсеместного истребления этих врагов стоматолога, формалин выполнял еще целый ряд ценных функций [5]:

«В результатъ разложенiя пульпы в пульповой камеръ, в корневых каналах и в дентинных канальцах скопляются углекислота, аммiак и съроводород; они производят давленiе по направленiю к верхушкъ корня и способствуют прониканiю ядовитых птомаинов через апекс в близлежащiя ткани, вызывая воспаленiе и некроз. Для уничтоженiя ядовитости гангренозной пульпы Бакли видит один путь: найти вещество, которое способно легко проникать вглубь отдаленнъйших участков корневых каналов, и при этом, приходя в соприкосновенiя с продуктами распада пульпы (включая и газы), вступать с ними в прочныя, неядовитыя, растворимыя соединенiя.

Таким именно средством является газ ФА, водный раствор котораго извъстен под именем формалина. До сих пор мы хорошо знали сильныя антисептическiя и дезодорирующiя (экскременты дезодорируются 1% раствором почти мгновенно!) свойства формалина и, кромъ того, еще цънили его способность уплотнять, своеобразно дубить органическiя ткани, не вызывая при этом их сморщиванiя, сохраняя их естественный цвът, форму и микроскопическую структуру.

На этих способностях формалина основывалась старая, уже болъе 10 лът назад разработанная разновидность ампутацiоннаго способа леченiя пульпитных зубов. Но не только в них суть его значенiя. Дъло в том, что формалин — подвижная альдегидная группа, с большой энергiей вступающая в связь с молекулами, сгущая их в болъе сложныя соединенiя, лишенныя свойств исходных молекул. Такими молекулами, способными к соединенiю с ФА, являются в интересующем нас случаъ молекулы веществ, образующихся при гангренъ пульпы, т. е. продуктов ея распада.

Аммiак соединяется жадно с ФА, давая твердое тело уротропин — неядовитое, лишенное запаха, прекрасно растворимое в водъ. Незначительнаго количества формалина достаточно, чтобы связать значительный объем газообразнаго аммiака.

Съроводород столь же жадно поглощается ФА. В результатъ реакцiи образуется метиловый спирт и отлагается свободная съра, моментально исчезает характерный запах.

Поглощенiе формалином гнилостных газов уничтожает болъзненное чувство напряженнаго давленiя в больном зубъ и, создавая в нем разръженную атмосферу, не только усиливает энергiю выдъленiя свободнаго газа ФА, но прямо вызывает проникновенiе этого газа в образовавшуюся пустоту вглубь каналов, по направленiю к апексу.

Так же энергично вступает формалин в соединенiе с основными птомаинами, образующимися при разложенiи — путресцином, кадаверином, невридином, образуя и с ними неядовитыя, легко растворимыя соединенiя».

Энтузиасты, годами и даже десятилетиями отрабатывавшие оптимальные приемы работы с формалином на терпеливых по определению (patient — терпеливый (англ.)) пациентах, были в восторге от «истребителя»:

«В моем способъ пломбированiя корней медикаментозным препаратом является раствор формалина, обладающiй антисептическим дъйствiем столь же значительной силы, если еще не большей, сравнительно с сулемою. Самым незначительным количеством его мы можем достигнуть основательной антисептики, а свойство газа ФА проникать в девитализированныя ткани существенно облегчает и упрощает наши обязанности и старанiя. Способность его распространяться по окружности выручает нас в случаях пользованiя девитализированнаго дентина, каутеризированных или гангренозных пульп, дефектов альвеолярнаго отростка, обусловленных воспалительным процессом и представляющих собою очаги упорной инфекцiи. Этот газ находит свою дорогу и оказывает желательное дъйствiе даже в самых недоступных пунктах, а, кромъ того, дъйствует с быстротою, ранъе не извъстною. При правильном примъненiи он не причиняет никакого вреда, пограничныя живыя ткани ни малъйше не страдают под влiянiем скоропреходящаго дъйствiя этого газа.

Карбол есть единственное средство, которое примъняется столь же широко, как и формалин, хотя вовсе не может равняться с этим послъдним. Формалин оказывается полезным для ослабленiя или устраненiя чувствительности дентина, для леченiя перицементита, при пломбированiи корней, ампутацiи пульпы, для леченiя раздраженiя пульпы и частичнаго воспаленiя ея, при подготовкъ простого дефекта для пломбированiя и при покрыванiи пульпы. Из сказаннаго ясно, какое выдающееся мъсто занимает формалин в медикаментарiи зубного врача» [6].

«12 лът тому назад Макс Павлович Фейнеман начал опыты с формалином; много непрiятностей пришлось ему испытать, пока он выработал окончательно свой метод, но зато нът в настоящее время такого препарата для леченiя зубов, который дал бы наравнъ с формалином 100% удачных случаев. У нас нът неудач — мы лъчим как пульпитные, так и гангренозные, молочные и постоянные зубы, которые раньше были обречены на экстракцiю, а теперь излечиваются и пломбируются.

Эта могучая жидкость удовлетворяет всъм требованiям Миллера. Зубы не темнъют, как от сулемы; она глубоко проникает, свертывает ткань, превращая остатки пульпы в кожистую массу; не измъняется в соприкосновенiи с пульпой. И можно смъло сказать, что формалином разръшается та проблема обеззараживанiя остатков пульпы, которая мучает всякаго практика, и уничтожена боязнь за то, что зуб под пломбой будет болъть. Мы настолько увърены в конечном успъхъ леченiя формалином, что при перiодонтитах, осложненных припухлостью, мы не выжидаем для пломбированiя полнаго исчезновенiя опухоли, а пломбируем, как только перiодонтитныя явленiя начинают уменьшаться.

Долголътняя работа в Николаевском институтъ, гдъ пацiенты не ходят к другому врачу и всякая неудача всегда на виду, дала мнъ возможность точно провърить и оцънить всъ достоинства этого драгоцъннаго метода. Не одна сотня зубов была мною запломбирована этим способом, и с тъх пор, как я употребляю формалин по способу Фейнемана, я забыл, что значит неудача» [1].

Но часть больных все же отказывалась терпеть сильную боль, вызываемую действием формалина, даже если их убеждали, что она со временем пройдет:

«Нельзя, однако, скрыть и отрицательныя стороны формалина. Его глубокое прониканiе, часто за апекс, вызывает сильныя боли и перiодонтит; с другой стороны, если жидкость попадает на щеку или десну, она производит до извъстной глубины некроз ткани. При осторожном обращенiи с формалином эти явленiя не страшны: хотя часто и являются небольшiя боли, но через нъкоторое время онъ проходят; иногда зуб сначала даже пошатывается, но потом укръпляется. Если больной жалуется во время леченiя на удлиненiе зуба, что связано с тупой болью при дотрагиванiи, тогда зуб немедленно пломбируют, ибо это признак, что формалин проник во всъ части зуба и даже за апекс, а больного предупреждают, что непрiятное явленiе продержится нъкоторое время и пройдет» [1].

Волей-неволей из гуманных соображений стоматологи, начинавшие с 40% «продажного» формалина, постепенно переходили на меньшие концентрации:

«С формалином я манипулирую около 3 лът и в наблюденiи имъю около 300 случаев. Вначалъ я примънял его в чистом видъ (т. е. 40% раствор ФА), но т. к. часто приходилось считаться с особенной раздражительностью и болью в корневой оболочкъ у нъкоторых чувствительных субъектов, то раствор был ослаблен до 20-30%.

Способ примъненiя: в препарированную полость со свободным доступом в каналы вливается шприцом Праваца 2-3 капли формалина (30%) и крючочком Дональдсона удаляются из каналов гангренозные остатки корневой пульпы, которые, смъшиваясь с формалином, всплывают в полость, а оттуда удаляются струею воды. Затъм полость высушивается ватным тампоном, а канал — турундой, и в канал впрыскивается 1-2 капли формалина. В присутствiи послъдняго канал расширяется дрилем, сначала самаго малаго размъра, затъм все большаго, до тъх пор, пока не явится убъжденiе в достаточной ширинъ канала вплоть до верхушки корня. Расширенiе у верхушки должно совершаться осторожно, дабы не поранить глубоко лежащiя ткани, или не проникнуть в Гайморову полость (на зубах верхней челюсти).

Канал должен быть настолько расширен, чтобы явилась возможность проникнуть крючком большаго размъра (чъм был употребляем для удаленiя гангренозных остатков) за верхушку корня в гнойный мъшок. Это я считаю необходимым при хронических перiодонтитах и в особенности с фистулой. Вводя в гнойный мъшок формалин, который легко проникает во все его содержимое и убивает гноеродных бактерiй — причину, поддерживающую этот процесс, и производя легкое выскабливанiе мъшка, мы даем возможность формалину проникнуть глубже и, кромъ того, вызываем раздраженiе окружающих тканей, что влечет за собою увеличенный приток крови к мъсту раздраженiя и тъм повышается жизненность этих тканей.

Но одного кратковременнаго раздраженiя недостаточно; требуется введенiе турунд с формалином в теченiе извъстнаго промежутка времени, а затъм наполненiе канала каким-либо антисептическим веществом, которое бы поддерживало созданныя условiя до полнаго заживленiя. Преимущества формалина перед другими употребляемыми с этой цълью средствами состоят в том, что он не свертывает бълка, а значит не дълает себъ преграды для проникновенiя вглубь тканей и, будучи водным раствором, входит с послъдними в тъсное соприкосновенiе, а значит дъйствует бактерiеубийственно скоро и върно.

При манипулированiи с формалином нужна извъстная осторожность, дабы он не попал на слизистую оболочку полости рта, гдъ может вызвать хотя и кратковременную, но все же боль. Вот почему при работъ на дистальной поверхности я прибъгаю к закрытiю отверстiя ватным шариком. В дътской практикъ формалин должен быть употребляем крайне осторожно, т. к. всасываясь через широкiе каналы дътских зубов, он вызывает значительное раздраженiе перiоста зуба — явленiе, совсъм не желательное» [7].

«Девять мъсяцев я уже работаю с формалином, получая его от фирмы Шеринга в видъ 40% воднаго раствора ФА. Формалин обладает цълым рядом выдающихся свойств, полъзных для цълей консервативнаго зубоврачеванiя. К сожаленiю, он имъет и значительный недостаток: приложенный к слизистой оболочкъ и раневой поверхности, он вызывает боль, колющую, жгучую, напоминающую жженiе от перца. Боль эта у очень чувствительных лиц даже дълается невыносимою и длится от 10 минут до 2 часов. Ръзкая боль, распространяющася, напримър, при смазыванiи кончика языка на глотку, нос и глаза, конечно, сильнъе всего выражается при неразведенном формалинъ, но наблюдается также и при дъйствiи разведеннаго до 5%.

Несмотря на это, ФА заслуживает нашего вниманiя; только не слъдует примънять его к обнаженной пульпъ. Но выражаясь столь ръшительно против примъненiя формалина при пульпитъ, я не менъе ръшительно высказываюсь в пользу примъненiя его во всъх тъх случаях, гдъ дъло заключается в послъдовательном лъченiи корневого канала послъ каутеризацiи пульпы, в консервированiи зуба с гангренозною пульпою, в пользованiи перiоститов и зубных фистул, в приготовленiи корней для установки коронковых штифтов и проч. Я лъчил формалином до 500 подобных случаев и не имъл ни одной неудачи» [8].

Чрезмерная «проницательность» ФА приводила к тому, что он слишком быстро покидал пульпу; отсюда проистекали и все более частые неудачи терапии:

«Кольбе из Киля испытывал формалин в теченiе 2-3 мъсяцев и остался недоволен. При леченiи омертвъвших и гангренозных зубов 4% раствором из 40 случаев 15 были неудачны» [6].

Трезвым умам становилось ясно: летучесть формалина нужно ограничить, загрузив его нейтральным «распиратором». Затем решили подвесить к нему разнообразные дополнительные полезные нагрузки — анальгетик, сорбент и др. О том, как происходило постепенное превращение легкого фармацевтического истребителя в грузный многоцелевой бомбардировщик, мы еще расскажем.

Литература

  1. Фейнеман М. П., Рубинштейн М. И. Леченiе зубов формалином // Зубоврачебный Мiр.— 1910.— 5.— С. 147-152.
  2. Эвальд К. А., Геффтер А. Руководство к прописыванiю лёкарств.— Харьков: Изданiе Б. В. Хавкина, 1913.— 822 с.
  3. Фрейберг Н. Г. Врачебно-санитарное законодательство в Россiи.— С.-Петербург: Практическая медицина, 1913.— 1071 с.
  4. Лартшнейдер Й. Что дает нам трикрезол-формалин? // Зубоврачебный Вёстник.— 1909.— 8.— С. 737-757.
  5. Ефрон Г. А. К вопросу о леченiи гангренозных зубов // Там же.— 1907.— 4.— С. 241-250.
  6. Велин Х. Леченiе и пломбированiе корневых каналов // Там же.— 1898. — 11.— С. 635-651.
  7. Струев В. О лёченiи инфицированных каналов формалином // Там же.— 1896.— 11.— С. 535-539
  8. Абрахам Ц. Формалин // Там же.— 6.— С. 289-292.