Межкорневая гранулема или межкорневой периодонтит?
Клинико-рентгенологическое исследование

А. И. Кударь, М. А. Кударь, г. Мелитополь

Периодонтит — это часто встречающееся заболевание связки, окружающей зуб, с дальнейшим вовлечением в воспаление других близлежащих тканей. Практикующий врач в основном сталкивается с околоверхушечным воспалением, реже с краевым. В многокорневых зубах периодонтальная связка находится между компактной пластинкой межкорневой перегородки и вогнутой поверхностью цемента корня зуба под фуркацией, т. е. в области свода корня.

Поэтому при попадании инфекционного начала в область свода, например в результате перфорации или по другой причине, в нем развивается воспалительный процесс.

Сведения, касающиеся клиники межкорневого воспаления данной локализации, в доступной литературе крайне ограничены. Чаще описываются способы закрытия перфорационных отверстий алюминиевой фольгой [1], норакрилом [2], в последних публикациях — стеклоиономерным цементом [4].

Общие вопросы

Под термином «межкорневая гранулема» понимают стабилизировавшийся воспалительный процесс в межкорневом пространстве многокорневого зуба. Воспаление при такой локализации может быть только в пределах периодонта или распространяться на межкорневую кость альвеолярного отростка, цемент корня зуба. Понятие «гранулема» подразумевает не только наличие полости, но и оболочку, окружающую данную полость. Но наличие оболочки при межкорневом воспалении не подтверждается клинически (при осмотре после удаления зуба) и рентгенологически. Поэтому термин «межкорневая гранулема» является дискутабельным и требует научных подтверждений или опровержений. Практикующий врач-стоматолог, не углубляясь в суть проблемы, любое воспаление в межкорневом пространстве диагностирует как межкорневую гранулему.

Более логичным был бы традиционный термин «межкорневой периодонтит» многокорневого зуба (по аналогии с околоверхушечным воспалительным процессом).

Многолетние наблюдения показывают, что причиной межкорневого периодонтита является перфорация дна пульповой камеры при лечении пульпитов и верхушечных периодонтитов [1, 2], перфорация корней при механическом прохождении труднодоступных каналов. Часто причиной бывает маргинальный периодонтит, особенно у больных пародонтитом при наличии пародонтального кармана.

Нередки случаи воздействия мышьяковистой кислоты на периодонт с последующим некрозом межкорневой перегородки. Не исключено попадание инфекции через одно из ответвлений основного корневого канала в периодонт при гангрене пульпы. Более редкие пути проникновения инфекции — лимфо- и гематогенный, а также «по протяжению» из соседних очагов, например околоверхушечного очага.

Клинико-рентгенологические исследования

Нами изучено 45 внутриротовых рентгенологических снимков зубов с различной степенью изменений в периодонте свода и межкорневой кости у 43 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет обоего пола. Не анализировались снимки пациентов, страдавших пародонтозом и возрастной атрофией альвеолярного отростка.

В 22% случаев (10 человек) рентгенологическая картина сводилась к незначительной деформации (расширение) периодонтальной щели в области свода корней различной протяженности, вплоть до средней трети длины корня зуба. Деформация периодонтальной щели обычно не сопровождалась резорбцией костной стенки альвеолы и цемента корня. Описанные изменения характерны для хронического фиброзного межкорневого периодонтита многокорневого зуба.

Рентгенограмма № 1.
В 46, 47 зубе начальные изменения в виде расширения периодонтальной щели в области вершины межкорневой перегородки без ее изменения.


Рентгенограмма № 2.
В 36 зубе утолщение периодонтальной щели с распространением до середины длины корня.


Рентгенограмма № 3.
В 36 зубе деформация периодонтальной щели распространяется ниже средней трети длины корня зуба. Видно начало резорбции вершины межкорневой перегородки. Рассматривается как переходная стадия к гранулирующему процессу.

Жалобы пациенты обычно не предъявляют, иногда отмечают легкую чувствительность при накусывании на зуб. Слизистая оболочки десны без изменений. Описанная клиническая и рентгенологическая картина характерна для хронического фиброзного периодонтита.

В 68% случаев (31 человек) мы наблюдали несколько иной характер рентгенологических изменений: резорбция кости межкорневой перегородки различной протяженности и глубины. Контуры резорбции нечеткие, ломаные. В отдельных случаях костная деструкция соединяется с верхушечными изменениями.

Рентгенограмма № 4.
В 46 зубе резорбирована вершина межкорневой костной перегородки. Отсутствует компактная пластинка.


Рентгенограмма № 5.
В 36 зубе костная деструкция достигает средней трети длины корня зуба. Нечеткость костных краев перегородки.


Рентгенограмма № 6.
В 46 зубе слияние воспалительного верхушечного и межкорневого очагов.

В клинике больные отмечают сильные или слабые болевые ощущения, болезненность при накусывании.

В случаях обострения хронического процесса обязательным патогномоничным симптомом является образование свища.

На короткое время свищ может закрыться (зарубцеваться), но потом снова появиться. Самым характерным проявлением, подтверждающим наличие воспаления именно в межкорневом пространстве, является то, что свищ расположен ближе к шейке зуба, в проекции фуркации, тогда как при верхушечной патологии свищ появляется ближе к переходной складке. Зондирование перфорационного отверстия сопровождается обильным кровотечением, что косвенно говорит о замещении костной ткани грануляционной.

Описанные клинико-рентгенологические проявления характерны для хронического гранулирующего периодонтита.

В 10% случаев наблюдений (4 человека) рентгенологическая картина характеризуется стабилизацией. Резорбция кости идет по выраженному горизонтальному типу. Межкорневая перегородка усечена, кость септальной перегородки уплотнена, склеротизирована.

Рентгенограмма № 7.
46 зуб — резорбция по горизонтальному типу. Уплотнение вершины межкорневой перегородки.


Рентгенограмма № 8.
46 зуб, 12-летние наблюдения после лечения. Горизонтальная склеротизация межкорневой перегородки.

В этих случаях пациенты жалоб не предъявляют, при осмотре состояние стабильное, без образования свищей.

Описанные клинические и рентгенологические данные характерны для стабилизации гранулирующего процесса.



Рис. 1.
Схема развития патологического процесса в межкорневом периодонте и костной перегородке на основании рентгенологических данных.

Выводы

  1. Патологические изменения в межкорневом периодонте носят фиброзный или гранулирующий характер и идентичны патологии в области верхушек корней зубов.
  2. Характерно высокое расположение свищевого хода в месте проекции фуркации.
  3. Стабилизация патологического процесса имеет специфическую рентгенологическую картину.
  4. Для подтверждения наличия гранулематозного процесса требуются дополнительные патологоанатомические и гистохимические исследования.

Литература

  1. Левицкая Б. В. и соавт. Периодонтиты.— К.: «Здоровье», 1973.— С. 25–35.
  2. Боровский Е. В. и соавт. Терапевтическая стоматология.— М.: «Медицина», 1973.— С. 186–189.
  3. Шехтер А. И. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии.— М.: «Медицина», 1969.— С. 88–89.
  4. Со Лин Хим. Повторное лечение каналов.— Дент Арт.— 2002.— № 2.— С. 41.