Оценка окклюзии при планировании реставрации зубов и реконструкции зубных рядов

материалы и методики реставрации 

Врач-стоматолог, к. м. н. А. Й. Лесив
Клиника и учебный центр «Фенестра», г. Киев

Часть I

Наиболее массовое ежедневное лечение стоматологических заболеваний связано с такими проявлениями стоматологической патологии как кариес зубов, заболевания пародонта и патология окклюзии. Лечение кариеса зубов и его осложнений большинство стоматологов связывает с терапевтической деятельностью. Лечение заболеваний пародонта, требует комплексного подхода в трех основных направлениях: терапии, ортопедии и хирургии. Патологию окклюзии наблюдают врачи-стоматологи всех специализаций но, к сожалению, восстановлением нормального состояния окклюзии преимущественно занимаются стоматологи-ортопеды, ортодонты и хирурги-стоматологи во время хирургического исправления зубочелюстных аномалий. Появление патологической окклюзии связано со следующими причинными факторами: бруксизм, патологическая стираемость эмали (вертикальная и горизонтальная), оклюзионные травмы, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, включение его в патологический процесс при ревматоидном артрите, системной склеродермии, заболеваниях крови, новообразованиях, врожденные аномалии и постнатальные нарушения ВНЧС, явления абфракции. К окклюзионным травмам, к сожалению, можна отнести и большое количество композитных и других реставраций, которые производятся врачами-стоматологами.

Дело в том, что практически невозможно создать реставрацию, изготовить коронку, несъемный или съемный протез с абсолютно точным воссозданием анатомической формы, которая была до лечения. Как результат мы получаем незначительное отклонение в окклюзионном соотношении зубов сравнительно к предыдущему. Такой же результат можно получить вследствие ортодонтического лечения, травмы, бруксизма или даже возрастного физиологического движения зубов. В таком случае возрастает значение этапа планировання и оценки окклюзии при создании реставрации, особенно при применении прямой методики. На этом этапе, в случае сохранения первичной анатомической формы зубов, которые подлежат реставрации, возможно получить слепок и диагностическую модель. Впоследствии во время произведения реставрации следует стремиться максимально точно воссоздать первичную анатомическую форму (рис. 1–5).

Клинический пример 1   

Рис. 1. Внешний вид кариозной полости I-го класса 28 зуба у пациентки Л. Эмаль зуба в области кариозного процесса в основном сохранена, что послужит дальнейшим ориентиром реставрируемой формы. Окклюзионная коррекция не требуется. Принято решение о реставрации по прямой методике.
     
  Рис. 2. Полость I-го класса 28 зуба после некротомии.
     
  Рис. 3. Нанесение стеклоиономерного модифицированного прокладочного материала 3M Vitrebond™
     
  Рис. 4. Послойное нанесение универсального реставрационного материала 3M Filtek™Z250 оттенка А3
     
  Рис. 5. Внешний вид жевательной поверхности после окончания реставрации. Скаты бугров и основные фиссуры восстановлены с учетом первичной анатомической формы, но незначительное отличие все равно присутствует.

Клинический пример 2   

Рис. 6. Внешний вид полости рта пациентки П. до лечения. Определяется наличие дефекта зубного ряда III-го класса по Кеннеди на верхней челюсти и дефекта зубного ряда II-го класса по Кеннеди на нижней челюсти.
     
  Рис. 7. Пластинка со сменным штифтом для записи готического угла, определения центральной окклюзии и оценки окклюзионных сотношений при боковых движениях нижней челюсти, фиксированная на верхней челюсти.
     
  Рис. 8. Пластинка с воском для записи готического угла, определения центральной окклюзии и оценки окклюзионных соотношений при боковых движениях нижней челюсти, фиксированная на нижней челюсти.
     
  Рис. 9. Изготовленные металлокерамический шинирующий протез зубов верхней челюсти и комбинированный (металлокерамический и бюгельный) протез зубов нижней челюсти.
     
  Рис. 10. Состояние центральной окклюзии после протезирования.
     
  Рис. 11. Зубы фронтального участка нижней челюсти после гигиенической очистки. Определяется скученность зубов фронтального участка нижней челюсти, вследствие неверных окклюзионных соотношений — стираемость эмали II-й степени, изменение в цвете центрального резца, явления абфракции и клиновидные дефекты. Необходима реконструкция зубов фронтального участка нижней челюсти с изменением формы, положения и окклюзионных контактов.
     
  Рис. 12. Зубы фронтального участка нижней челюсти, препарированные с учетом реконструктивных требований и подготовленные к покрытию композитными винирами по прямой методике.
     
  Рис. 13. Нанесение текучего реставрационного материала 3M Filtek™Flow оттенка А3 в полость клиновидного дефекта 43 зуба.
     
  Рис. 14. Один из этапов моделирования реставрации универсальным реставрационным материалом 3M Filtek™Z250 оттенка А3. Моделировка мамеллом для последующего нанесения эстетичного микрофильного реставрационного материала 3M Filtek™A110 эмалевого оттенка А2Е.
     
  Рис. 15. Внешний вид реставрированных зубов фронтального участка нижней челюсти.

Особенно это актуально для непрямых реставраций и клинических ситуаций, которые не требуют коррекции оклюзионных соотношений. При наличии значительных кариозных полостей, независимо от класса, правильность окклюзионных соотношений до и после реставрации следует оценивать в положеннии центральной окклюзии, согласно функционально-ориентированным группам зубов и согласно плоскостным направлениям — сагиттальному, трансверзальному и вертикальному. При восстановлении неполных зубных рядов отдельно следует обращать внимание и на правильное определение центрального соотношения челюстей и положения центральной окклюзии. Одной из вспомогательных методик для этого может служить внутриротовая методика графической записи готического угла в горизонтальной плоскости. (рис. 7, 8).

К сожалению, упомянутым выше планированию реставраций и оценке окклюзии уделяется недостаточно внимания со стороны терапевтов-стоматологов, и это зачастую негативно сказывается впоследствии на качестве и надежности конечного результата лечения.

Рассмотрим соотношения фронтальных и боковых зубов согласно указанным выше плоскостным направлениям. Соотношения фронтальных зубов в сагиттальном направлении при ортогнатическом прикусе характеризуются тем, что верхние фронтальные зубы располагаются спереди нижних с сохранением контакта между ними, при прогнатии — верхние фронтальные зубы спереди нижних с образованием между ними сагиттальной щели. При прогении нижние фронтальные зубы располагаются спереди верхних с сохранением контакта либо с образованием между ними сагиттальной щели.

Соотношения фронтальных зубов в трансверзальном направлении при ортогнатическом прикусе характеризуются совпадением средней линии между центральными резцами, каждый зуб имеет по два антагониста, за исключением нижних центральных резцов. При перекрестном прикусе и других аномалиях прикуса и положения зубов средняя линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей не совпадает.

Соотношения фронтальных зубов в вертикальном направлении при ортогнатическом прикусе характеризуются перекрытием верхними зубами нижних на 1/3 вертикального размера коронок и режуще-бугорковым контактом. При прямом прикусе перекрытие отсутствует, но существует контакт режущих краев зубов. При «открытом» прикусе существует вертикальная щель. При глубоком резцовом перекрытии верхние зубы перекрывают нижние более чем на 1/3 вертикального размера коронок, но с сохранением контакта между ними. При  глубоком травмирующем прикусе соотношение по перекрытию такое же, как и при глубоком резцовом перекрытии, но контакт отсутствует и нижние фронтальные зубы касаются слизистой оболочки твердого неба.

Соотношения боковых зубов в сагиттальном направлении при ортогнатическом прикусе характеризуются наличием двух антагонистов у каждого зуба верхней и нижней челюстей за исключением последних моляров. Верхние моляры контактируют с одноименными и позади стоящими, нижние с одноименними и впереди стоящими. Переднещечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в борозде между первым и вторым щечными буграми первого моляра нижней челюсти. При прогении верхние боковые зубы контактируют с одноименными и позади стоящими нижними. Переднещечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается позади бороздки между первым и вторым щечными буграми первого моляра нижней челюсти. При прогнатии верхние боковые зубы контактируют с одноименными и, возможно, впереди стоящими нижними. Переднещечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается впереди бороздки между первым и вторым щечными буграми первого моляра нижней челюсти.

Соотношения боковых зубов в трансверзальном направлении при ортогнатическом прикусе характеризуются размещением щечных бугров нижних боковых зубов в продольной фиссуре между щечными и небными буграми верхних зубов. При латерогнатии щечные бугры нижних боковых зубов контактируют с небными буграми верхних или располагаются оральнее. При латерогении щечные бугры верхних боковых зубов размещаются в продольной фиссуре между язычными и щечными буграми нижних, могут также располагаться оральнее или контактировать с язычными буграми нижних зубов.

В вертикальном направлении при ортогнатическом прикусе соотношение боковых зубов характеризуется перекрытием верхними зубами нижних на величину бугра. При глубоком прикусе верхние или нижние зубы перекрывают своих антагонистов полностью и могут контактировать со слизистой оболочкой.

При создании реставраций жевательной поверхности боковых зубов следует четко помнить и представлять будущую окклюзионную «картину» в положении центральной окклюзии, то есть зоны или точки контакта зубов верхней и нижней челюстей. Небные бугры верхних боковых зубов и щечные бугры нижних боковых зубов являются опорными буграми и в норме в трех точках контактируют с краевыми ямками, за исключением заднещечных бугров нижних моляров и передненебных бугров верхних моляров, контактирующих с центральными фиссурами одноименных антагонистов (рис. а, б). Щечные бугры верхних и язычные бугры нижних зубов являются неопорными и контактируют с антагонистами при боковых смещениях нижней челюсти.

Рис. а. Контактные точки зубов верхней челюсти при ортогнатическом прикусе в положении центральной окклюзии. Синим цветом отмечены контактные точки, созданные опорными буграм зубов нижней челюсти. Красным цветом отмечены опорные бугры зубов верхней челюсти.
     
  Рис. б. Контактные точки зубов верхней челюсти при ортогнатическом прикусе в положении центральной окклюзии. Синим цветом отмечены контактные точки, созданные опорными буграм зубов нижней челюсти. Красным цветом отмечены опорные бугры зубов верхней челюсти.

Окклюзионная оценка при планировании реставраций далеко не исчерпывается морфологическими признаками и классификацией аномалий прикуса, она обязательно должна быть связана с функциональными признаками — количеством и качеством окклюзионных контактов в боковых и передней окклюзиях. Групповые контакты одноименных бугров зубов на рабочей стороне обеспечиваются разным уровнем расположения бугров зубов, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, то есть пространственно приспособленной формой и положением зубов для полноценной функции жевания. Правильное планирование полноценного восстановления функциональной окклюзии позволит впоследствии исключить перегрузку пародонта, обеспечить осевую окклюзионную нагрузку зубов и стабильность центральной окклюзии. Неосевые нагрузки неблагоприятно влияют на ткани пародонта, вызывают в пародонте силы сжатия, тромбоз, застой венозной крови, кровоизлияния и как следствие резорбцию костной ткани. В связи с вышесказанным вспомогательная внутриротовая методика записи готического угла также способствует оценке характера бокового смещения нижней челюсти, наличии симметрии окклюзионных контактов в боковых окклюзиях (рис. 7, 8). Вершина записанного готического угла соответствует положению центрального соотношения, стороны угла явлляются траекториями вращения срединной точки нижних резцов вокруг вертикальных осей рабочих суставных головок во время правого и левого боковых движений нижней челюсти.

Продолжение следует.